‘낮을수록 낫다는 전략’ 적극적 진단.치료 권장
[의학신문·일간보사=김자연 기자] 유럽에서 보다 적극적으로 지질을 진단.치료하도록 권장하는 가이드라인이 나왔다. 유럽 심장학회(ESC) 및 죽상경화증 협회(EAS)는 대부분의 위험 그룹에 대해 더욱 낮은 LDL 감소 타깃을 도입한 가이드라인을 유럽 심장 저널을 통해 발표했다. 이에 대해 가이드라인 작성 태스크포스의 공동 의장은 메드스케이프 통해 최고 위험 환자에 대해선 실질적으로 LDL을 한계 없이 가능한 낮춰야 한다며 낮을수록 낫다는 전략이라고 소개했다.
이에 따르면 10년간 심혈관(CV) 사망 위험이 10%를 초과할 정도로 매우 높은 환자에 대해서 LDL 타깃은 적어도 50% 감소와 1.4mmol/L(55mg/dL) 미만으로 권고됐다. 이는 이전 가이드라인의 1.8mmol/L 보다도 더욱 떨어진 목표다. 일례로 치료받지 않고 LDL이 1.5mmol/L일 경우 새로운 권고에 따르면 기준인 1.4mmol/L보다 조금 높지만 50% 감축이 필요하므로 0.75mmol/L까지도 낮춰야 한다. 즉, 위험 감소는 LDL 감소 정도와 바로 비례적이기 때문에 위험을 잘 감소시키려면 LDL 감소를 극대화시켜야한다는 설명이다.
특히 위험이 매우 높고 최대 내성 스타틴 치료를 받으면서도 2년 이내 두 번째 혈관 사건을 겪은 환자는 LDL-C 목표로 1mmol/L(40mg/dL) 미만이 고려될 수 있다. 또한 10년 CV 사망 위험이 5~10%인 고위험 환자의 경우 LDL-C 감소는 기존에 비해 50% 이상 또는 1.8mmol/L(70mg/dL) 미만이 고려된다. 또 10년 CV 사망 위험이 1~5%로 중간인 사람은 LDL-C 목표로 2.6mmol/L(100mg/dL) 미만이 고려된다. 그리고 10년 CV 사망 위험 1% 미만으로 낮다면 목표는 3mmol/L(116mg/dL) 미만이다.
아울러 환자는 이들 목표 달성을 위해 고용량 스타틴에 에제티미브 및 PCSK9 억제제를 추가 옵션으로 적극적 치료를 받도록 권고됐다.
이와 함께 1차와 2차 예방 사이에 차이를 두지 않은 점도 기존 가이드라인과의 큰 변화로 주목됐다. 따라서 이전 사건과 무관하게 비슷한 위험 수준은 같은 방식으로 계산되고 비슷한 권고가 내려졌다. 즉, 2차 예방 환자는 원래 위험이 높은 한편 1차 예방 환자라도 여러 위험 요인이 있다면 위험하고 이들에 대한 스타틴의 효과는 다르지 않다는 것. 단, 보통 고령 환자에 대해선 스타틴 이용 권고가 강화됐으나 예외적으로 75세의 1차 예방에 대해 이 권고의 강도는 조금 약해진다.
더불어 스타틴과 공격적 LDL 저하의 안전성을 강조한 부분도 주목됐다. 이에 따르면 매우 낮은 LDL 수치에 관해 알려진 부정적 작용은 없고 스타틴이 드물게 근육병증 및 횡문근융해 등 중증 근육 손상을 일으키는 한편 보통 덜 심한 근육 증상을 일으킨다는 대중의 우려가 크지만 그러한 스타틴 불내성은 위약 대조 임상시험 결과 드문 것으로 드러났으며 보통 대다수의 환자에 대해 스타틴을 변경하거나 용량을 감소시키면 되는 것으로 나타났다. 이는 대다수의 경우 환자에 대해 스타틴 유지시키도록 의사에 대해 강력한 메시지를 전한 것으로 풀이됐다.
특별히 칼슘 점수(CAC) 영상 및 바이오마커로 Lp(a), ApoB 등 고위험 환자 분류를 위해 처음으로 새로운 검사도 권고됐다. 그 중 CT를 통한 "CAC 점수 측정은 죽상경화 심혈관 질환 중간 위험인 사람에 대한 의사결정에 도움이 될 수 있을 전망이다. 그러한 점수는 LDL-C 목표가 생활습관 변경만으로 달성되지 못하고 치료 개시에 의문이 있는 경우 전략 논의에 도움 될 것으로 기대됐다. 일례로 만일 환자의 칼슘 점수가 매우 낮다면 심혈관 위험도 매우 낮다고 확실히 말할 수 있다는 설명이다. 또한 이러한 경우 초음파 검사로 대퇴 또는 경동맥 플라크 측정도 정보를 제공할 수 있다.
그리고 ApoB는 죽상경화성 지질단백질에 대한 노출을 더욱 잘 측정할 수 있을 것으로 보여 높은 트리글리세리드, 당뇨병, 비만, 매우 낮은 LDL-C 등 LDL-C 측정만으로는 이같은 부담을 과소평가하게 되는 사람들의 위험 평가에 도움이 될 관측이다. 또한 모든 사람들에 대해 Lp(a)의 1회 측정이 권고돼 한번 측정하면 유전적으로 Lp(a) 수치가 너무 높아 평생 심혈관 위험이 상당할 수 있는 사람을 규명할 수 있을 예측이다. 뿐만 아니라 조기 심혈관 질환의 가족적 병력 환자 등 고위험 환자의 위험도 더욱 분류하고 경계성인 경우에도 치료 전략 결정에 도움이 될 것으로 기대된다.
이밖에도 최근 REDUCE-IT 시험에 따라 스타틴 치료에도 불구하고 트리글리세리드 수치 1.5~5.6 mmol/L(135-499mg/dL)인 고위험 환자에 고용량 EPA 사용이 합리적이라는 내용도 가이드라인에 반영됐다. 한편, 메드스케이프는 이번 유럽 가이드라인이 미국의 전문가들 사이에서도 호응을 얻었다고 덧붙였다.