인증원, 환자안전 주의경보 발령…다른 의약품 혼합되지 않는 새로운 수액 연결해야

[의학신문·일간보사=안치영 기자] 고위험의약품을 환자에게 급속 주입해 치명적 위험을 초래한 사건이 발생, 이에 대한 환자안전 주의경보가 발령됐다.

의료기관평가인증원은 ‘고위험의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험 초래’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

이번에 발령한 환자안전 주의경보는 고농도의 염화칼륨(KCl)이 혼합된 수액이 정맥 내로 급속 주입돼 환자에게 위해가 발생한 환자안전사고의 주요 사례와, 이와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다.

인증원은 고위험의약품이 혼합돼 있는 수액과 관련, 급속 주입(full drop)이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다고 강조했다.

또한 주입 중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라 할지라도 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 염두에 두어 급속 주입(full drop) 시 새로운 수액으로 교체하여 연결 해 줄 것을 당부했다.

한원곤 인증원장은 “고위험의약품은 사용 중에 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 각별한 주의가 필요하다”며 “모든 고위험의약품은 혼합 후 주의를 표시하는 별도의 라벨을 부착하여 누구나 인지할 수 있도록 하는 등 보건의료기관 내 자체적인 예방 활동을 해주길 바란다”고 밝혔다.

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