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인공신장실 설치 기준 조속히 도입 필요
말기신부전 관리 법적 근거 마련도 시급

- 이영기 한림대 의과대학 내과 교수

말기신부전은 신장기능이 거의 소실되어 혈액투석, 복막투석 및 신장이식 등의 신대체요법을 받지 못하면 건강상태를 유지하지 못하고 단기간에 사망에 이를 수 있는 질병 상태이다.

우리나라의 말기신부전 환자수는 2011년 6만2974명에서 2015년 7만 9423명으로 26.1% 증가하였고, 전체 치료비도 2011년 1조 4천억원에서 2015년 1조 9천억원으로 36.7% 증가하였다. 환자 1인당 평균 진료비도 2015년 2490만원으로 단일 상병 기준으로 1인당 진료비가 가장 높은 질환이다. 또한 혈액투석을 시행하는 기관 역시 꾸준히 늘고 있으며, 2015년엔 917개 기관으로 2011년 대비 19.1% 증가하였고, 혈액투석기 장비 수도 32.1%나 증가하였다.

그러나 말기신부전 환자수의 급격한 증가와 투석 기관의 확장, 의료비의 지속적 상승에도 불구하고 아직도 일부 투석 기관들은 적절한 인력과 시설을 갖추지 못하고 있어서 환자들의 건강권을 위협하고 있다.

2017년 발표된 건강보험심사평가원의 혈액투석 적정성 평가에 따르면 우리나라 인공신장실에 근무하는 전체 의사 중 혈액투석 전문의사 비율은 73.1%에 불과하며, 혈액투석 전문의사가 1명도 없는 인공신장실도 23.7%에 달하는 것으로 나타났다.

말기신부전은 중증도가 높은 질환으로 투석 치료를 받더라도 말기신부전 환자들의 사망률은 일반인에 비하여 10배 이상 높다. 우리나라 말기신부전 환자의 5년 생존율은 약 61%로, 갑상선암 제외한 모든 암의 5년 상대생존율(64.4%)보다도 낮을 정도로 예후가 상당히 나쁘다. 따라서 혈액종양전문의가 암 환자를 진료하듯이 투석전문의가 말기신부전 환자를 치료하는 것은 이들 환자를 안전하게 관리하기 위한 당연하고 필수적인 요소이다. 말기신부전 환자에 대한 진료가 전문적이지 않을 경우엔 결국 환자 피해로 이어질 수밖에 없다.

2005년 대전 인공신장실에서는 손위생이 소홀하고 감염관리를 제대로 하지 못하여 12명의 환자에서 C형간염이 집단 발병하였다. 또 무료 투석병원에서 치료를 받던 환자에서 투석이 적절히 이루어지지 않을 때 나타나는 요독성 뇌증이 발생하였던 사례도 있었다.

우리나라뿐만 아니라 다른 나라들도 말기신부전 환자수가 꾸준히 늘고 있으며, 국가 의료비 부담도 크게 증가하고 있다. 따라서 이들 환자에 대하여 건강권 보호, 안전한 치료환경 제공, 환자인격 존중, 비용부담 완화와 같은 국가적 배려와 제도적 지원의 필요성이 절실해지고 있다.

우리나라에서는 2009년부터 산정특례제도가 적용되어 본인부담률이 10%로 완화되었지만, 인공신장실에 대한 개설 허가나 시설, 인력 관련 법규나 질 관리 규정, 투석 환자에 대한 안전대책은 전무한 상태이다.

해외 각국은 법률적인 규제나 인증의 형태로 인공신장실 질 관리를 시행하고 있다. 미국의 경우 연방법에 투석시설에 대한 법적 근거와 감염관리, 수질관리, 인공신장실 환경, 환자 진료, 인력기준, 의료진의 책임 등에 대해 명시하고 있으며, 인공신장실 허가를 받기 위해서는 일정 수준 이상의 시설을 갖추고 등록사업 참여를 증명하는 서류를 제출해야 한다. 또 비영리단체인 ESRD network가 질 관리를 위탁 받아 인공신장실에 대한 허가, 관리, 승인 등의 업무를 시행하고 있으며, 새로 설립하는 인공신장실은 각 지역의 네트워크에 의무적으로 등록하고 정기적인 평가를 받도록 하고 있다.

그밖에 영국, 독일, 싱가포르 등도 법률적인 근거를 바탕으로 각 인공신장실이 적절한 인력, 시설, 장비를 갖추고 지침에 따라 환자를 진료하도록 하고 있다. 그러나 아직까지 국내에서는 이러한 기준이 없이 각 인공신장실의 자체 관리에 의존하고 있으며, 오히려 인공신장실의 과당경쟁과 편법적 부실운영이 방치되어 환자들의 건강권이 위협받고 있는 실정이다. 인공신장실 수익은 혈액투석 환자수와 직접적으로 관련되어 있어 박리다매식 경영이 조장되고 있으며, 이러한 환경에서는 양질의 의료 서비스를 담보하기 어렵다.

또한 말기신부전 환자들의 적절한 치료를 위해서는 환자들에 대한 정확한 실태 파악이 중요하다. 이를 위해 환자등록제 도입이 꼭 필요한데, 이 제도는 이미 선진국 중심으로 확대되고 있다. 투석 시작 당시의 정보와 환자 사망 당시의 정보를 토대로 투석 시작시기를 지연시킬 수 있는 예방대책과 투석 환자의 높은 사망률을 감소시킬 수 있는 표준 진료지침도 수립될 수 있다.

미국, 영국, 싱가포르 등은 환자등록제가 법제화되어 있으며, 호주와 일본 등은 자발적 참여이긴 하지만 정부가 비용을 보조하여 거의 모든 환자를 등록하고 있다.

우리나라도 암 관리법 및 한국중앙암등록사업처럼 국가 말기신부전 환자 데이터베이스를 구축하고, 이를 통해 투석 환자들을 통합 관리하는 시스템이 필요하다. 또 등록 환자가 인증 받은 인공신장실에서 진료 받을 경우 인센티브를 부여함으로써 인공신장실 질 관리 및 의료 서비스 향상에도 도움이 될 수 있다.

의료법 시행규칙에는 의료기관의 종별에 따라 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실 등의 시설 기준이 정해져 있으나 인공신장실에 대한 규정은 없다. 인공신장실은 혈액투석 환자를 안전하게 치료하기 위해 적절한 시설을 확보해야 하며, 응급장비를 포함한 장비를 갖추어야 한다. 혈액투석을 전문으로 하는 의사와 간호사가 있어야 하며, 의사 1인당 투석 환자수 제한 등 적정 진료인력에 대한 기준도 필요하다. 또 투석액에 대한 수질관리 기준뿐만 아니라 혈액투석 환자들의 전염병 예방을 위한 감염관리 지침도 있어야 한다.

건강보험심사평가원에서는 전국 인공신장실을 대상으로 혈액투석 적정성 평가를 시행하고 있다. 2015년 평가에서는 가감지급제를 도입하기도 하였으나 이는 근본적인 대책이 될 수 없으며, 아직도 일부 인공신장실에서는 환자 유인과 같은 불법행위들이 이루어지고 있다. 투석 환자의 건강권 확보를 위해서 또한 비윤리 투석기관을 관리하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위해서는 인공신장실 설치기준의 조속한 도입이 필요하다. 또한 말기신부전 환자 등록제와 인공신장실 질 관리와 같이 말기신부전 환자를 체계적으로 예방·관리할 수 있는 법적 근거를 마련할 필요가 있다. 국가는 말기신부전 환자들에 대한 효율적인 관리시스템을 구축함으로써 투석치료로 인한 개인적 고통과 사회적 부담을 줄이고 나아가 의료의 발전과 국민건강증진에 기여해야 할 책임이 있다.