해외선 만성콩팥병 관리 어떻게 하나?
| 대한신장학회-의학신문 공동 학술기획 투석환자 관리시스템 개선방안 - 3 |
의료선진국 도약 위해 말기신부전환자 관리법 제정 필요
말기신부전 환자급증…국가 차원서 투석환자 관리 논의해야
- 황원민 건양의대 신장내과 교수
대한신장학회 발표에 따르면 2018년 현재 국내에서 신대체요법을 받고 있는 환자는 총 10만3984명으로 1986년부터 통계작성 이후 처음으로 10만 명을 돌파하였다. 이중 혈액투석(HD) 환자는 7만7617명, 복막투석(PD)환자는 6248명, 신장이식은 2만119명으로 조사되었다. 또한 인구 100만명 당 누적환자수도 2006.4명으로 조사되어 이 역시 2000명 이상을 처음으로 돌파하였다.
이는 다른 나라와 비교했을 때도 높은 수치다. 2015년 기준 미국신장환자등록시스템(USRDS)에서 발표한 인구 100만명 당 누적 말기신부전 환자 통계에 따르면, 우리나라(1816명, 2015년 기준)는 대만(3392명), 일본(2559명), 미국(2196명), 싱가포르(2076명), 포르투갈(1906명)에 이어 전 세계에서 여섯 번째이다. 하지만, 지난 10년간 환자 증가율의 추세로 본다면 전 세계에서 최고 높은 폭발적인 증가 추세를 보인다<그림 1>.
이러한 환자 증가는 국가 의료비 부담에도 큰 문제를 야기할 수 있으며, 현 시점에서 국가 차원의 투석환자 관리를 논하는 것이 자연스러운 현상이라고 할 수 있겠다. 앞서 열거한 세계에서 투석하는 환자가 가장 많은 나라들일수록 국가차원의 말기신부전 환자 관리를 체계적으로 하는 편이다. 대표적인 나라로 미국, 대만, 일본의 국가에 대해서 살펴보겠다.
미국의 투석환자 관리
미국의 공적의료보험인 메디케어(Medicare)에서 최초로 단일질환에 대한 보장강화를 시작한 것이 말기 신부전 프로그램이다. 1972년의 Social Security Amendments의 결과로 시작된 이래로 많은 생명을 구한 것으로 되어 있다. 이전에는 높은 의료수가와 투석기 수의 부족으로 인해서 아주 일부의 환자들만이 투석치료를 받을 수 있었고, 병원에서 위원회를 조직해서 어느 환자가 투석을 받을 것인지 결정하고 선택받지 못한 환자는 죽어가는 일도 흔하였다고 한다.
일반적으로 메디케어 혜택을 받으려면 65세 이상이 되어야 하지만, 신장이식이나 투석을 해야 하는 사람들의 경우에는 65세 이전이라도 메디케어 보험비를 내지 않고 일찍 혜택을 받을 수 있다. 이렇게 대부분의 투석비용을 연방 정부의 재원으로 커버하게 되면서 말기신부전 환자 등록 시스템(USRDS)과 인공신장실에 대한 정도관리, 법적규제 등도 이후 순차적으로 연방법에 규정되게 되었다.
▲인공신장실 설치에 대한 법적 규제= CFR(Code of Federal Regulations)에 장기치료 기관에 대한 허가와 감사의 법적 근거를 자세히 설명해 놓고 있다. 또한 ‘ESRD 시설에 대한 (보험)보상 조건’의 시행령에서 말기신부전환자를 치료하는 시설에 대한 법적근거를 설명하고 이러한 시설의 감염관리, 투석액 관리, 투석필터와 혈액관의 재사용, 건물과 투석실 환경, 환자의 권리, 투석진료의 질 관리, 의료진의 책임 등에 대해 자세히 명시해 놓고 있다.
각 주 별로도 이러한 연방법에 기초한 허가 관련 법률이 존재하고 있고, 연방법과 대동소이하다. 투석기관으로 허가를 받기 위해서는 CFR §494에 규정된 사항에 맞추어 일정수준 이상의 시설 및 등록사업 참여 등을 증명하는 서류를 보건부 장관에게 제출해야만 한다. 인력기준으로 책임 원장(Medical director)은 내과 또는 소아과 전문의로 최소 12개월의 신장내과 임상경험이 있는 의사로 자격을 규정하고, 책임간호사는 최소 12개월의 경험이 있는 임상간호사로 투석관리 경험이 추가적으로 6개월 있는 간호사로 규정하고 있다. 이외에도 영양사, 사회사업가, 투석기 기사, 용수 관련 기사의 자격을 명시하고 있다.
▲ESRD 네트워크= ESRD Network Organizations Program은 1978년에 설립되었고 1986년에 제정된 법안에 의해 각 지역에 있는 투석/이식 관련 기관이 각 지역에 지정된 네트워크에 의무적으로 등록되도록 하고 있다. 1회 투석 때 지불되는 금액에서 50센트씩을 징수하여 운영비를 조달하고 있고 의사, 간호사, 환자, 사회사업가들이 각 네트워크의 멤버로서 자원하여 활동하는 것을 원칙으로 하고 있다. 이러한 네트워크에는 최소 1명 이상의 말기 신부전 치료와 관련된 환자, 의사, 간호사, 사회사업가의 대표자가 멤버로 들어가 있어야 한다고 법률로 규정하고 있다.
각 투석 시설의 허가, 관리, 승인에 대해 연방정부는 ESRD 네트워크에 실무를 위임하며 ESRD 네트워크는 각 시설의 실사 보고서를 장관에게 제출하게 된다. 이 보고서를 바탕으로 장관은 허가, 재승인등이 결정을 내리게 된다. 특정 투석시설이 기준에 미달 되는 경우 ESRD 네트워크는 문제점을 지적하고 개선할 수 있는 방법을 제시할 의무가 있다. 이러한 피드백에도 개선이 되지 않을 경우 보고서를 장관에게 제출하게 되고, 장관은 이를 바탕으로 허가 취소까지도 결정할 수 있다.
대만의 투석환자 관리
1986년 보건당국이 대만신장학회 내에 ‘투석센터와 병원 평가와 승인을 위한 위원회의 활동을 허가하여 지금까지 대만신장학회 주관 하에 환자 치료와 안전을 향상한다’는 목적으로 투석시설 승인을 담당하고 있다. 또한, 2005년 국가등록제 실시하여 말기 신부전 환자들을 관리하고 있다(Taiwan Renal Data System, TWRDS).
인력기준으로는 매 15개 혈액투석 치료병상에는 반드시 의사 1인 이상이 있어야 하고, 그중 2분의 1 이상은 혈액투석전문의 자격을 갖추어야 한다. 매 4개 혈액투석 치료병상에는 반드시 1인 이상의 간호인원이 있어야 한다.
대만신장학회와 대만신장간호사협회 위원으로 구성된 감사팀을 구성하여 매 2년마다 인공신장실에 대한 감사를 시행한다. 또한 감사결과에 따라 수가를 차등지급하며 분기별, 연도별 온라인 보고를 의무화하고 있다. 투석 환자들은 “치명적인 질병” 분류에 속하게 되어서 10%의 본인부담금이 면제된다. 또한 신장내과 의사가 아닌 의사가 투석을 시행할 경우 보험에서 지급을 하지 않는다.
최근에는 투석치료뿐 아니라 ‘2012-2016 만성신부전 예방과 의료질 향상을 위한 5개년 계획’을 통하여 질병의 예방, 조기개입을 확대하고 있다. 사구체 여과율 45ml/min/1.73m2의 환자들에게 다학제 진료를 통하여 만성신부전의 위험인자 관리와 투석전 준비를 체계적인 프로그램으로 적용하여 말기신부전 환자의 증가폭이 둔화되는 결과를 얻었다고 한다. 또한 병동이나 가정에서의 호스피스 케어도 암환자와 마찬가지로 혜택을 주는 정책을 펴고 있다.
일본의 투석환자 관리
일본투석의학회에서 시설 인증위원회를 두고는 있으나 강제성은 없는 자율적 관리가 위주이다. 투석의학회의 투석전문의 제도 : 내과, 비뇨기과 또는 소아과 전문의가 전문제도위원회가 인정하는 5년 이상의 투석요법에 관한 임상연수를 받아야 하며, 매 6년마다 특정 조건을 갖추어서 갱신해야 한다. 간호사의 경우 일본간호협회에서 인정하는 공인간호사 제도를 통한 투석간호사 제도를 두고 있다.
혈액투석 환자들은 ‘신체장애 1급’으로 분류되어서 지역 보건당국이나 국가의료보험에서 의료비가 지불되며, 투석 환자들은 투석뿐만 아니라 다른 질병 치료도 본인부담금이 면제된다. 또한 혈액투석 기관은 다른 의료기관에 적용되는 여러 규정을 적용받지 않는 경우가 많아서 복막투석에 비해서 혈액투석이 훨씬 선호되는 이유가 되기도 한다. 이외에 투석의학회에서 만성투석질환자에 대한 빈혈, 혈관관리, 감염예방 등에 대한 관리 기준을 제시하고 있다.
결론적으로 해외 각국은 혈액투석과 관련하여 인력, 운영, 시설에 대해 설치 기준을 가지고 있거나 현지실사를 포함한 정기적 인증 등을 의무화 하여 투석의 질을 유지하며 투석 환자의 건강관리를 하고 있다. 미국의 경우 연방법에 의해 조직된 비영리단체인 ESRD 네트워크가 투석의료 서비스의 질 관리를 위탁받아 담당하고 있으며, 투석기관의 진료의 질관리를 엄격하게 관리하고 있다. 또한 엄격한 윤리지침을 만들어서 이러한 지침에 어긋나는 행위를 할 경우 보고하고 심사하도록 하고 있다.
일본과 대만의 경우 환자 본인부담금이 없기 때문에 환자 본인부담금을 면제해 주는 방식의 환자유인이 불가능하다. 독일, 대만 등의 경우에도 신장내과 1인당 진료할 수 있는 환자의 수를 엄격히 제한하고 있어서 박리다매 형식을 노린 환자유인이 불가능하다.
결국, 이러한 세계적인 추세를 따라 우리나라가 진정으로 의료선진국으로 거듭나기 위해서는 말기신부전환자 관리법이 속히 제정되어야 한다.