만성콩팥병 예방과 환자 치료전략
| 대한신장학회-의학신문 공동 학술기획 투석환자 관리시스템 개선방안 - 2 |
단백뇨 등 선별검사로 질환 조기 발견 관리해야
저염식·운동·적정체중 유지 등 생활습관 조절 필요
서울시보라매병원 내과 교수
- 이정환 서울시보라매병원 내과 교수
전세계적으로 만성콩팥병의 발생이 지속적으로 증가하고 있으며, 이로 인한 환자의 생존감소 및 예후의 악화와 의료비의 증가로 인해 만성콩팥병의 의료 및 사회경제적인 중요성이 커지고 있다. 만성콩팥병의 주요한 원인으로는 당뇨병·고혈압·만성사구체신염 등이 있는데, 최근 당뇨 및 고혈압 등의 만성질환의 빈도가 증가하고 있고, 고령의 환자가 지속적으로 늘어 앞으로도 만성콩팥병의 중요성은 더욱 커질 것으로 예상이 된다.
만성콩팥병은 흔하고 중요한 질환이지만 질환에 대한 인식이 다른 만성질환에 비해 부족하다. 만성콩팥병이 진행하여 투석 등의 신대체 요법을 시행받아야 하는 말기신부전 단계까지 진행하게 되면 콩팥기능을 회복하기는 거의 불가능에 가깝다. 따라서 미리 질환을 예방하고 초기에 콩팥병을 진단하여 적절한 치료를 통해 추가적인 콩팥 손상을 피하거나 줄이고 사구체여과율의 감소 속도를 늦추려는 노력이 필요하다.
만성콩팥병의 예방법
▲정기 검진의 중요성= 만성콩팥병은 질환의 특성상 상당한 정도로 진행할 때까지 특별한 증상이 없는 경우가 많아 적절한 선별검사를 통해 질환을 초기에 발견하고 고위험 환자의 위험요인을 관리하여 예방하는 것이 중요하다. 당뇨·고혈압 및 고령의 만성콩팥병 고위험군에서 단백뇨 및 사구체여과율에 대한 평가를 통한 선별검사의 유용성 및 비용대비 경제성은 다양한 연구에서 제시가 되었다. 이에 더하여 일반 성인을 대상으로 하는 건강검진결과 분석 연구에서도 뇨단백의 유무 및 정도에 따른 임상적 예후의 차이가 보고가 되었다.
2005년부터 2008년 사이에 국민건강보험 검진을 시행한 1700만여명의 참여자를 평균 9.3년 동안 관찰한 결과 뇨단백의 정도가 1단계에서 4단계로 증가함에 따라 사망률도 1.22배에서 2.74배까지 증가하는 것이 확인되었다. 특히 당뇨·고혈압·고지혈증·비만 등의 위험 요인이 없는 일반 성인 집단에서도 단백뇨 동반시 대략 1.5배 이상 사망률이 증가하는 것이 확인되었다.
이러한 연구 결과들은 신장질환의 고위험군 및 일반 성인 인구집단에서 뇨단백검사 및 사구체여과율 검사를 통해 조기에 콩팥병을 발견할 경우 적절한 치료와 위험요인의 조절 등을 통해 콩팥병을 예방하고 질환의 진행을 늦출 수 있음을 시사한다. 실제 대한신장학회의 진료지침을 포함하여 미국, 유럽 및 세계신장학회 진료지침 모두에서 고위험환자 혹은 50세 이상의 성인에서 최소 1년 주기로 뇨단백검사 및 사구체여과율 혈액검사를 시행할 것을 권고하고 있다.
▲적절한 교육 및 생활습관의 조절= 만성콩팥병의의 예방 및 진행의 억제를 위해서는 개별적인 생활습관의 조절이 강조가 된다. 만성콩팥병 환자에서 저염식을 시행하면 고혈압과 부종이 호전되며 알부민뇨와 단백뇨가 호전되어 콩팥병의 진행을 억제할 수 있는 것으로 알려져 있다. 국제보건기구에서는 하루 염분 섭취량을 5g 이하로 섭취할 것을 권장하고 있다. 단백뇨가 동반되어 있는 진행된 만성콩팥병 환자에서는 단백섭취를 적절하게 조절할 경우 단백뇨, 대사성산증, 요독증의 발생을 줄일 수 있는 효과가 있다. 적절한 운동을 꾸준하게 유지하는 것도 만성콩팥병 환자에게서 중요하다. 운동을 통하여 근육감소 및 신체적 위약을 예방하고 혈압조절에 도움을 받을 수 있다. 일반적으로는 신체에 무리가 되지 않을 정도의 운동을 하루 30분 이상 주 5회 이상 지속적으로 시행할 것이 권고가 된다.
또한 적절한 영양상태와 체중을 유지하는 것이 권장된다. 만성콩팥병 환자에서 지켜야 할 생활습관에 대하여 (건강한 식이, 규칙적인 신체활동, 적정체중 유지, 금연) 분석한 연구에서, 네 가지 중 3개 이상의 좋은 생활습관을 갖고 있는 사람은 전체의 36% 밖에 되지 않았고, 모두 다 지키는 환자는 단 4%에 불과하여 만성콩팥병 환자에서 올바른 생활습관을 유지하는 것이 어려움을 확인할 수 있었다. 건강한 생활습관을 하나 이상 가진 환자는 그렇지 않은 환자보다 약 13년 후 사망 위험도가 약 53% 감소하는 효과를 관찰할 수 있었다.
만성콩팥병의 적절한 치료전략
▲원인에 대한 적절한 치료= 만성콩팥병의 상당수는 당뇨·고혈압·악성종양이나 신독성 약제 등에 의해 이차적으로 발생하여 악화된다. 만성콩팥병의 기본 치료원칙은 이러한 원인을 적절하게 치료하는 것이며, 이를 통하여 만성콩팥병의 진행을 지연시키고 합병증의 발생을 예방할 수 있다.
당뇨환자의 경우 식사의 조절, 규칙적인 운동, 약제의 조절 등을 통해 혈당을 조절하고 당화혈색소를 7.0% 미만으로 유지하여 당뇨병성신병증을 포함한 미세혈관 합병증을 예방하고 진행을 늦추어야 한다. 고혈압이 동반된 환자는 저염식, 적절한 운동, 체중 조절 및 안지오텐신 전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제를 포함한 항고혈압약제의 사용을 통하여 목표혈압 이하로 혈압을 철저하게 조절해야 한다. 사구체신장염의 경우에는 신장조직검사 등의 검사를 통해 정확한 진단을 시행한 후 면역억제제 치료를 통해 질환을 치료할 수 있으며, 따라서 무엇보다도 신장전문의의 진료를 통한 적절한 평가 및 치료가 중요하다.
▲위험인자의 교정= 콩 팥기능의 악화를 초래할 수 있는 가역적인 위험 요소들을 확인하여 이러한 요인에 노출되는 것을 선제적으로 피하거나 노출의 정도를 줄이는 노력이 필요하다. 구토, 설사, 과도한 이뇨제의 사용, 탈수, 출혈 등 체액량의 감소는 콩팥기능의 악화를 초래할 수 있다. 급성 요인으로 체액량의 부족이 발생하는 상황이 온다면 필요시 수액을 보충하고 기존에 사용하고 있던 혈압약이나 이뇨제 등을 조절하는 것이 필요하다. CT 조영제, 진통소염제 및 일부 항생제는 콩팥의 기능을 현저하게 감소시킬 가능성이 있어 가급적 사용하지 않고, 필요성에 따라 신중하게 사용해야 한다.
▲콩팥기능 감소에 따른 단계별 치료= 만성콩팥병 3단계는 사구체여과율 30-59 mL/min/1.73m2에 해당하는 환자로 콩팥병의 원인을 정확하게 진단하고, 진행속도를 파악하며, 진행 억제를 위한 원인별 치료를 시행하고, 합병증에 대하여 적절하게 처치하는 것이 필요하다. 3단계부터는 만성콩팥병 원인질환의 종류와 무관하게 사구체비후, 사구체고혈압, 신장섬유화 등 만성콩팥병의 공통적인 병태생리학적 진행기전에 따라 점진적으로 콩팥 기능이 저하된다.
따라서 원인 콩팥질환의 치료와 더불어 일반적인 만성콩팥병 진행의 위험요인 관리 및 적절한 합병증 처치가 동시에 이루어져야 한다. 목표 혈당 및 혈압을 유지하고 단백뇨를 감소시키는 등 일반적인 치료 원칙을 준수하여 콩팥병의 진행을 늦출 수 있다. 콩팥기능의 감소로 부종 및 고혈압, 고칼륨혈증, 대사성산증, 미네날-뼈질환, 심뇌혈관질환 등 다양한 합병증이 발생할 수 있어 이에 대한 개별적인 예방 및 치료가 동반되어야 한다.
▲적절한 시기에 신장내과 의뢰= 만성콩팥병 4단계는 사구체여과율 15-29mL/min/1.73m2에 해당하는 환자이다. 이 시기에는 다양한 대사 이상 및 합병증의 빈도가 증가한다. 합병증 발생의 예방 및 처치를 위하여 철저한 생활습관 및 식이 조절, 빈혈의 개선, 염분 조절 및 적적한 혈압 관리, 고칼륨혈증 및 고인산혈증에 대한 치료의 중요성이 더욱 높아진다.
약물치료 이외에도 영양상담을 통한 적절한 식단 관리, 운동요법, 약물 교육 및 적절한 약제 복용, 신대체 요법에 대한 교육 등 다학제적 접근을 통한 치료목표 설정이 필요하다. 이를 위해서 적절한 시기에 신장전문의에게 환자를 의뢰하여 콩팥 특이적인 치료 및 합병증 관리와 앞으로 예상되는 신대체요법에 대한 교육과 준비를 시행해야 한다.
일반적으로 투석 시작 시점을 기준으로 1~6개월 이하의 기간이 남았을 때에 비로소 신장내과에 의뢰된 경우를 ‘늦은 의뢰’(late referral)로 정의한다. 이러한 경우 조절되지 않는 고혈압, 심비대, 폐부종, 전해질 장애 및 대사성산증, 요독증, 빈혈, 영양결핍 등의 문제가 호발하고 입원 및 사망의 증가를 포함한 전반적인 예후가 악화된다는 사실이 잘 알려져 있다.
따라서 만성콩팥병 4단계에 해당하는 환자는 가급적 조기에 신장내과에 의뢰하여 적절한 치료, 교육, 신대체요법의 준비를 시행하여 예후를 개선하고 삶의 질을 높이며 의료비용을 감소시킬 수 있도록 해야 한다.
많은 콩팥병 환자가 적절한 약물치료와 함께 올바른 식이 및 생활습관 조절을 하여 안정적으로 건강을 관리하고 있지만, 아직 상당수의 환자들은 질병에 대한 이해 부족으로 투석치료에 임박하여 만성콩팥병에 대한 치료를 시작하는 경우를 마주치게 된다. 적절한 만성콩팥병 관리 프로그램을 통해 사회적으로 만성콩팥병에 대한 인식이 높아지고 질환을 예방하고 적극적인 치료를 받을 수 있는 체계가 만들어져야 할 것이다.