4년 새 심사 건수 1317만 8000건 → 1742만 9000건
심평원, 경미한 부상 및 사고와 관련 없는 상병 불인정

[의학신문·일간보사=한윤창 기자] 의료기관의 자동차보험 진료수가 청구 건이 4년 사이 크게 늘었지만, 보편·타당성이 부족한 청구건도 여전히 다수 존재하는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원은 경미한 부상에 의한 입원이거나, 자동차사고와 인과관계가 없는 상병으로 인한 청구에 대해서는 수가를 인정하지 않았다.

심평원은 최근 ‘2019년 자동차보험진료수가 기준 및 심의사례’를 홈페이지를 통해 발표했다. 자동차보험진료수가의 심사 기준 및 방향, 사례가 의과와 한의과로 분야에 걸쳐 자료집에 담겼다.

자료집에 따르면 지난해 전체 심사 건수는 1742만 9000건, 총 진료비는 1조 9762억원을 기록했다. 2014년 심사 건수 1317만 8000건, 총 진료비 1조 4234억원과 비교하면 심결 건수는 32.3% 증가했고, 총 진료비는 38.8% 증가한 결과다. 청구 의료기관도 크게 늘었다. 2014년과 지난해 사이에 요양병원은 575개소에서 1142개소로, 의원은 4426개소에서 6855개소로, 치과의원은 164개소에서 1389개소로 증가했다.

한의과만 별도로 살펴보면 지난해 한의과의 교통사고 청구 심사건은 4년 전인 2014년 대비 크게 늘었다. 2018년 심결 건수는 824만 1000건으로 2014년 대비 86.2% 증가했고, 같은 해 심결총진료비는 7139억원으로 2014년 대비 162.3% 증가했다. 2014년 심사건수는 442만 5000건, 총 진료비는 2722억원이었다.

한의과 청구 기관 수도 크게 늘었다. 청구 기관 중 2014년 한방병원 수는 224개소, 한의원은 9465개소였지만 2018년에는 한방병원 364개소, 한의원 1만 3853개소로 큰 증가폭을 보였다. 한방병원과 한의원 수를 합산하면 지난해 자동차보험으로 청구한 한의과 의료기관은 1만 4217기관으로 2014년 대비 46.7% 증가했다.

청구 건 및 청구 기관이 큰 폭으로 증가하면서 부적정 청구도 다수 발견되고 있다. 심평원은 경미한 부상에 의한 입원이거나, 자동차사고와 인과관계가 없는 상병 등에 의한 청구에 대해서는 수가를 인정하지 않고 있다.

자료집 사례에 의하면 자동차사고로 열린 두개강내 상처가 없는 뇌진탕, 무릎의 타박상, 경·요추 염좌 및 긴장 등이 발생한 27세 남성 환자의 경우 9일간 입원했지만, 입원 적정성이 인정되지 않았다. 심평원은 진료기록부 등 관련 자료를 검토한 결과 가벼운 상병으로 입원 기간 동안 물리치료와 한방치료만 시행했다는 점에서, 요양이 필요한 입원 대상으로 보지 않았다.

49세 여성 환자의 경우는 내측 및 외측 반달연골의 찢김, 외측측부인대의 파열로 반월상연골봉합술을 받았고 해당 의료기관에서 수가를 청구했다. 하지만 심평원은 사고 직후 촬영한 좌측 슬관절 MRI상 퇴행성이 동반됐다는 점, 사고 1년 2개월 후 시행된 수술이라는 점에서 자동차사고와 인과관계가 없는 수술로 판단했다.

심평원은 의학적 타당성이 부족한 일부 진료에 따른 청구에 대해서도 제동을 걸었다. 의료기관은 요추의 염좌 및 긴장, 경추통을 호소한 36세 남성 환자에게 신경차단술을 시행했지만, 심평원은 급성 통증에서 신경차단술의 효과 및 적절한 보존적 치료 기간에 대한 의학적 근거가 부족하다는 점을 들어 수가 청구를 부분 인정했다.

한의과에서도 상병과 진료 사이에 인과관계가 부족한 사례가 다수 나타났다. 후방추돌로 6일간 한의과에 통원한 37세 여성 환자는 목 및 몸통의 상세불명 후유증, 자동차사고의 후유증으로 치료를 받았으나, 심평원은 사고 시 입원치료가 필요하지 않은 경상 환자였다는 점, 2년이나 지나 발생한 경추통은 출살과 육아로 인한 통증이라는 점을 근거로 청구를 전액 불인정했다.

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