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‘건강보험 심사체계 일관성·전문성·투명성 부족’동일한 급여청구 내용 본원 및 분원, 심사자 간 심사 결과 달라
윤석준 고대 의대 교수 보고, 평가체계도 전문성·관리·중복 측면 문제 지적

[의학신문·일간보사=한윤창 기자] 우리나라 건강보험 심사체계는 일관성·전문성·투명성이 부족하며 평가체계의 경우 전문성·관리·중복 측면에서 문제라는 비판이 제기됐다.

윤석준 고려대 의대 예방의학교실 교수는 최근 발표한 보고서 ‘건강보험 심사·평가제도의 현황과 개편 방안’에서 건보 심사·평가제도의 개혁에 대한 입장을 밝혔다.

운영현황 분석을 통해 윤 교수는 현 건강보험심사제도의 문제점 세 가지를 들었다. 먼저 심사체계로는 심사일관성이 부족하고, 투명성이 제한돼 있으며, 전문성이 부족하다는 점이다.

심사 일관성이 부족하다는 측면은 동일한 요양급여 청구 내용에 대해 심사자 간 또는 심평원 본원과 지원 간 심사 결과가 다르다는 의견에 따른 것이다.

투명성이 제한돼 있다는 점은 급여 기준 또는 심사 기준을 정기적으로 공개하고 있으나 기준만으로 판단하기 어려운 ‘심사 사례’ 등은 공개 정도가 매우 낮거나 공개하기 어려운 경우도 있다는 측면에서다.

전문성 부족 문제는 요양급여기관에서 청구된 내용에 대해 심사 조정이 일어날 경우 주로 발생하는데, 삭감 등 심사 조정된 내용에 대해 의료 제공자가 불복할 경우 이의 신청 절차를 진행하는 과정에서 불필요한 다툼이 벌어지는 것이다.

심사체계에 이어 평가체계에 대해 윤 교수는 전문성 부족, 전반적 평가 관리, 다른 평가 영역과의 종복 문제를 언급했다.

우선 전문성 부족 측면을 살펴보면 기본 자료로 활용하는 건강보험 심사 청구 목적의 데이터베스가 변수의 구성 자체가 적정성 평가와는 일치하지 않는 현실이다. 이에 따라 비교적 정책 목표가 명확하고 단순한 초기의 평가영역보다 자료 구축은 더 힘들고 구체적 성과를 내는 데 어려움을 겪는 이중고에 시달리고 있는 것이다.

둘째는 평가관리 측면이다. 매년 평가 항목은 늘고 있지만 적정성 평가 항목의 조정 내지 교체가 이뤄지지 않는 등 세밀한 평가 관리가 부족하다는 지적이다.

셋째는 다른 평가 영역과의 중복 문제다. 윤 교수에 따르면 우리나라 요양기관들은 의료기관평가인증원으로부터 인증평가를 받는 일이 많아지고, 그 밖에도 특정 제도와 맞물려 평가를 받아야 하는 상황이 증가하면서 상당 부분 중복이 발생하고 있다.

해결방안에 대해 윤 교수는 심사 일관성·전문성은 관련 이해 당사자 다수의 참여에 의한 방식을 제시했다. 다수의 집단이 적극적으로 참여할 기전을 만들어 합의체계에 바탕을 두면 해결의 단초가 보인다는 것이다.

더불어 그는 심사체계의 투명성 문제는 일반 시민의 눈높이에서 해결해야 한다는 입장을 내놨다. 일반 시민이 납득할 수 있는 기준이 제시되고 합의되면 합의의 강도가 높아진다는 의견이다.

평가체계의 경우는 시스템 중복의 문제를 진료비 명세서 기반 데이터베이스의 한계로 진단하고 대안으로 명세서에 추가 가능한 정보를 포함해야 한다는 점을 명시했다.

윤 교수는 “한 국가의 사회제도를 안정적으로 운영하기 위해 신뢰라는 사회적 자산이 가장 중요하다”며 “하지만 한국은 불행하게도 건보 심사평가체계를 들여다봐도 훌륭한 사회적 자산이 효과적으로 작동하지 않고 있다”고 전반적 문제를 총평했다.

한윤창 기자  hyc@bosa.co.kr

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