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심평원, 현지조사 기준 개선하나연구용역 발주, 부당청구액 큰 대형병원 현지조사 사각지대 지적 반영

[의학신문·일간보사=한윤창 기자] 건강보험심사평가원이 대상 선정이나 행정처분 기준을 고치는 등 현지조사 개선을 위한 연구용역을 발주했다.

대형 요양기관이 현지조사를 피해 가는 폐해가 생기고 있는 만큼, 합리적인 기준을 마련해 대상 기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성한다는 것이다.

심평원은 최근 ‘현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구’ 용역을 발주했다. 연구예산은 1억원이고 수행 기간은 6개월이다.

연구용역은 대형 요양기관의 경우 부당청구액 액수가 큰데도 현지조사 및 행정제재 대상에 포함되지 않는 사례가 발생하는 폐해 등을 해결하기 위해 실시한다. 

현행 현지조사 및 행정 제재 대상 기관 선정 기준이 전체 진료비 중 부당청구액이 차지하는 비중으로 설정된 탓에 대형 요양기관이 현지조사를 피해간다는 지적이 지난해 국정감사에서 제기된 바 있다.

현행 기준에 따르면 월평균 부당금액이 40만원 이상이고 부당비율이 0.5% 이상인 기관의 경우 부당비율에 따라 10~30일, 월평균 부당금액이 25만원~40만원 미만이고 부당비율이 1% 이상인 기관의 경우 부당비율에 따라 10~40일, 월평균 부당금액이 20만원~25만원 미만이고 부당비율이 2% 이상인 기관의 경우 부당비율에 따라 10~40일 업무 정지 처분이 내려진다.

연구범위 및 세부내용은 ‘기준 마련을 위한 사전 기초연구 수행’과 ‘의뢰·선정 및 처분기준 마련’이다.

용역업체는 기초연구로 ▲현행 의뢰·선정·처분 기준에 대한 문제점 및 운영실태 분석 ▲국내외 의뢰·선정·처분기준 현황 조사 및 분석 ▲관련 이론 연구 및 해외사례 분석을 실시한다.

연구결과 도출돼야 할 의뢰 기준은 요양기관의 규모, 청구액, 처분비율 등이 종합적으로 고려돼야 하며, 의뢰기관 특성에 따른 의뢰 기준 마련 필요성 검토 및 개별 특성이 반영돼야 한다. 

선정기준은 외부기관 의뢰의 경우 요양기관에 대한 부당의 규모·정도, 조사의 필요성, 시급성 등이 감아돼야 하며, 자체기관 의뢰의 경우 의뢰를 통한 선정 기준과의 비교·분석, 부당감지시스템 등 자체선정의 특성이 고려돼야 한다.

처분기준에는 종별 및 청구금액 등에 따른 행정처분 기준 개선방안과 심사체계 개편, 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대한 제재 조치 강화 방안이 담겨야 한다.

한윤창 기자  hyc@bosa.co.kr

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