저위전방절제술, 직장암 표준수술법 자리매김
- 윤성현 삼성서울병원 대장항문외과 교수
[의학신문·일간보사] 직장암은 항문 상방의 약 15cm의 길이에 해당하는 대장의 마지막 부분인 직장에 발생하는 암으로, 넓은 복강 내에 위치한 대장암과는 다르게 주변에 혈관, 신경, 방광, 전립선, 자궁 등 골반의 장기와 골반뼈·근육으로 둘러싸여 있다. 공간이 좁은 위치에 있어서 암의 재발을 최대한 방지하고 항문괄약근 보존, 배뇨기능, 성기능 보존 등 수술 후 삶의 질과 직접적으로 관련이 많은 요소들을 고려하여 치료계획이 수립되어야 한다.
기본적인 수술방법은 종양을 기준으로 하여 그 상부에 해당하는 근위부 10cm, 하부에 해당하는 원위부 2~5cm을 포함하여 절제하고, 근위부의 대장과 남은 직장을 문합하는 저위전방절제술이 그 표준 방법이다. 단 항문과 아주 가까운 하부 직장암의 경우에는 항문괄약근을 포함한 직장 전체를 제거하여야 하므로 항문으로 변을 볼 수 없게되어 영구적 구불결장루(에스결장루)를 만드는 복회음절제술을 시행할 수도 있다.
최근에는 수술전 항암방사선치료로 종양을 축소시켜 항문괄약근을 보존하는 초저위전방절제술, 괄약근간 절제술 등이 시행되어 영구적 장루를 되도록이면 피할 수 있는 방법이 광범위하게 실시되어 ‘직장암 수술하면 항문이 없어지고 옆구리에 배변주머니를 차야한다’는 공포심은 많이 줄어들게 되었다.
이 근간이 되는 직장암 수술의 가장 기본적인 개념은 전 직장간막절제술인데, 직장을 싸고 있으며 직장 내의 암세포가 이동할 수 있는 림프혈관, 신경, 혈관, 림프절이 포함되어 있는 직장간막을 손상을 주지 않고 완전 절제하는 개념으로 직장간막 바로 바깥쪽에 있는 골반신경, 혈관 등으로 보존하면서 암과 암이 포함된 정상조직을 절제 해내는 것이다. 이 수술법이 도입된 후 골반에 재발하는 국소재발률이 현저히 감소되었으며, 수술전 항암 방사선 치료로 대표되는 다학제 접근으로 수술 후 국소재발 억제, 항문괄약근 보존율은 더욱 증가되고 있다.
다학제 접근으로 항문·성기능 보존
이러한 수술을 위한 접근방법으로 전통적으로 행해졌던 개복수술은 점차적으로 1990년대부터 복강경 수술로 대표되는 최소침습수술이 부분적으로 시행되기 시작했으며, 대장암에 대해서는 개복수술에 비해 충분한 임상데이터의 축적으로 개복수술에 비해 생존율, 재발률 등의 차이가 없다고 입증되었으나, 아직 직장암의 최소 침습 수술은 개복수술과 최소침습수술 간에 치료성적이 차이가 없다는 데이터가 쌓이고 있는 중이나 두 치료방법 간에 차이가 없다는 결론을 내기는 아직은 이르다.
그 가장 큰 이유는 직장암은 중요한 장기로 둘러싸여 있는 좁은 골반이라는 공간 내에서 직장을 싸고 있는 직장 간막 전체를 주변의 장기를 보존하면서 완전 제거해야 하는데, 외과의사의 손이 들어가는 대신 고해상도의 복강경 카메라로 확대된 시야를 확보하고 복강경 기구를 사용하여 수술하는 것이 더 유리하다고 생각할 수 있지만, 곡면이 많은 좁은 공간에 구부러지지 않는 복강경 기구로 수술하는 것이 때로는 쉽지 않을 때가 있다.
최근 활발히 사용되고 있는 다빈치 수술로봇은 안정적인 3차원 입체영상으로 수술 시야를 확보하고 손목을 자유자재로 꺾을 수 있는 수술로봇팔을 이용하여 좁은 공간에서 사람의 손목처럼 자유자재로 움직일 수 있어 어려운 복강경수술에 대한 효과적인 대안으로 부상되고 있다. 특히 좁은 골반강에서 주요 혈관 및 신경을 보존하며 수술해야하는 전직장간막 절제술이나 골반 벽에 붙어 있는 측방림프절에 대한 광범위 림프절 절제술을 정확하게 시행하는 데 있어 보다 유용할 것으로 기대된다. 아직 암치료 성적은 복강경보다 더 좋다는 데이터는 충분하지 않지만 자율신경 보존에 대해서 복강경보다 효과적이라는 임상데이터가 축적되어가고 있는 중이다.
기본적으로는 3차원 입체영상카메라, 3개의 손목관절을 가지고 있는 다빈치 수술로봇은 최근에 수술상처를 하나만 만드는 싱글포트 복강경 수술이 점차적으로 증가되는데 힘입어 새로운 형태의 싱글포트 로봇수술을 위한 다빈치SP 로봇이 출시되어 외과의가 직접 조절가능한 굴곡형 카메라, 손목 및 팔꿈치 관절까지 사용가능한 3개의 로봇팔로 좁은 공간은 물론 비장근처나 간 근처 등 접근이 용이하지 않은 공간까지 탁월한 시야와 유용한 접근성으로 좁은 골반강에도 하나의 절개창만으로도 접근하여 수술할 수 있게 되었다.
다빈치SP 무흉터 저위전방절제 가능
이 로봇은 최근 직장암 수술의 최신 기술 중의 하나인 항문을 통해 복부로는 접근 곤란한 좁은 골반, 큰 종양, 전립선 비대 등 기존의 복부접근이 어려워 개복수술로 전환할 위기를 맞았을 때 효율적 대안인 경항문 직장경항문 직장간막절제술을 할 수 있는 기능도 있어 향후 복부로 접근이 어려운 경우는 항문을 통한 로봇 경항문 직장 간막절제술을 적용할 수 있을 것으로 전망된다.
싱글포트 복강경 수술이 복부에 상처를 남기지 않는 무흉터 수술의 물리적인 장벽을 만나 새롭게 대안으로 고안된 수술임을 감안할 때, 외과의사들의 한계에 도전하는 수술기술개발에 대한 열정과 노력으로 조만간 이 새로운 다빈치 SP 수술로봇으로 무흉터 저위전방절제술이 가능할 것으로 전망되어 상처가 없고 통증이 없으며, 배뇨, 성기능 등 삶의 질 보장과 직장암의 완치에 도전하는 대장정은 계속 될 것으로 기대해 본다.