당뇨병학회서 불확실한 안전성 논란 격돌
이형기 교수, RWD 등 추가 자료 필요…장인진 교수는 '상호작용 측면서 병용처방 고려'
[의학신문·일간보사=안치영 기자] SGLT2i와 DPP4i 계열 급여를 위한 논의가 다시 시작됐다. 특히 단독 투여과 비교해 안전성에 대해 불확실성이 있다는 의견 속에 병용 투여를 급여화할 수 있는가에 대해선 첨예하게 의견이 갈렸다.
지난 11일 당뇨병학회 춘계학술대회에서 보험법제위원회 주최로 진행된 ‘Insurance coverage issue(급여 보장 이슈)’ 세션에서 SGLT2i와 DPP4i 계열 급여인정 이슈를 두고 전문가들이 갑론을박을 펼쳤다.
이번에 학회는 FDA에서 근무했던 규제과학 전문가인 이형기 교수(임상약리학)를 초청, 병용 투여 이슈에 대한 의견을 청취했다.
이형기 교수는 “약동학적 약물상호작용평가는 모든 약물의 조합을 다 실시해야 하는 것은 아니디”라면서도 “지금까지 확인된 SGLT2i와 DPP4i의 병용 조합들의 경우 모두 Cmax와 AUC가 ‘1’에 가까워 약물 상호작용이 없음을 확인할 수 있었다”고 설명했다.
다만 아직 연구되지 않은 DPP4i + SGLT2i 조합에 대해 급여를 인정하기 위해서는 ‘약물상호작용이 없거나 미미하고, 유효성 증가의 일관성이 있지만, 단독 투여와 유사한 안전성 확보는 다소 불확실성이 있다“고 설명했다.
그는 “DPP4i와 SGLT2i 병용으로 각 약제 단독 투여 대비 안전성 양상이 크게 달리지지는 않지만 안전성 양상의 변화가 병용 투여 조합별로 같은지, 다르다면 어떻게 다른지는 기존 전통적인 임상시험(RCT, 무작위 대조군 임상시험)으로는 비효율적”이라며 ’계열별 급여 확대, RWD(실제 처방 데이터 등, Real World Data), 식약처 적응증 표기방식 변경 유도‘로 해결해야 한다고 제안했다. 식약처 적응증 표기방식 변경 유도는 그로서도 가능성이 낮다고 첨언했다.
이어 발표한 김성래 가톨릭의대 교수는 “이번 세션의 촛점은 이미 개별적으로 안전성이 확보된 것들의 병용투여가 문제가 될 수 있는 것인가”라면서 최근 대한임상약리학회 장인진 이사장이 올해 5월까지 연구한 결과 보고서를 인용했다.
이 보고서에 따르면 대사나 수송체 상호작용 등을 종합 분석한 결과 약동학적 상호작용 측면이나 안전성/유효성 측면에서 계열 전체에 대한 병용처방 허용을 고려할 수 있다.
특히 김성래 교수는 “고혈압, 고지혈증 약물들과의 급여 형평성, 그리고 데이터베이스 검색엔진(Pubmed)을 통해 SGLT2i와 DPP4i 병용에 대한 수많은 임상연구를 쉽게 접할 수 있다"고 언급하면서 "계열 급여의 근거가 된다”고 했다.
이에 반해 병용 허가된 성분끼리만 급여를 인정해야 한다고 주장하는 김재현 성균관의대 교수는 “선진 해외의 경우 최근 추세가 허가 적응증은 브로드하게 주고 있지만 임상 정보항을 별도로 만들어서 상세하게 기술하고 있고 그 임상정보항에 포함되지 않은 병용조합은 오프라벨이므로 사용해서는 안된다”고 강조했다.
그는 현재 일본의 당뇨병용제에 대한 허가 가이드라인을 예로 들며 “모든 계열과의 조합에 대해서 병용임상을 해야 허가 적응증을 ’2형 당뇨병 치료‘로 넓게 주고 있다”고 설명했다.
결국 ’불확실한 안전성‘ Vs ’안정적 처방‘ 갈려
결국 병용 투여 논란의 마침표를 찍으려던 학회의 노력은 이번 세션에서도 ’불확실한 안전성‘과 ’안정적 처방‘의 의견이 갈린 상황을 여실히 보여줬다.
패널로 나온 오승준 경희의대 교수는 “당뇨병 처방은 1차 개원의에서 80%를 커버하고 있고 급여기준이 복잡하면 진료상 불편이 야기될 수 밖에 없다”면서 전체 의사를 고려한 급여기준이 필요하고, 정부의 급여기준은 일반원칙으로 관리하는 것이 추세“라고 설명했다.
천안앤도 내과 윤석기 개원의는 ”당뇨병 보험급여기준에 아주 해박한 자신도 가끔 급여삭감을 당하고 있는 실정이니 여타의 개원의들은 자주 삭감을 당할 수 밖에 없다고 언급“하면서 계열급여 필요성을 지지했다.
이에 반해 원종철 개원의는 ”당뇨병약제는 현재 대안이 많은데 왜 굳이 오프라벨까지 급여를 인정해 줘야 하는지 모르겠다“면서 ”만약 계열 급여를 한다면 후속 조치로 조건부 근거창출을 통한 관리가 필요하다“고 강조했다.
진료지침위원회 자격으로 참석한 이은정 성균관의대 교수는 ”이번에 진료지침을 개정하였지만 병용 알고리즘은 기존 계열별 병용과 차이가 없으며 포괄적으로 두 약제간 병용시 분명히 장점이 있으므로 환자를 생각하는 관점에서 급여가 결정되어야 한다“고 설명했다.