고위험 환자 PCSK9 억제제 추가…치료 결정에 CAC 더욱 고려돼
AHA/ACC
[의학신문·일간보사=김자연 기자] 미국 심장 협회 및 학회(AHA/ACC) 가이드라인에서 새로운 치료 옵션과 위험 요인 등이 추가됐다. 이에 따르면 심장마비나 뇌졸중을 겪은 고위험 환자로서 콜레스테롤 수치가 스타틴으로 적절하게 낮아지지 않을 경우 새로운 콜레스테롤 치료제 추가가 권고됐다.
즉 고위험 환자는 우선 스타틴에 에제티미브 병용을 시도하고 그마저 작용하지 않으면 새로운 PCSK9 억제 주사제가 주어져야 하는데, 특히 위험이 매우 높거나 유전적으로 콜레스테롤 수치가 높은 환자들이 해당된다.
임상적 죽상경화 심혈관 질환(ASCVD) 환자의 2차 예방의 경우 최대 내성 스타틴 치료로 LDL-C가 50% 이상 감소하거나 70mg/dL 아래로 떨어지지 않으면 에제티미브 추가를 고려해야 하고 그럴 경우 평균적으로 LDL-C가 20% 더 떨어진다는 설명이다. 그럼에도 불구하고 LDL-C가 70mg/dL이 넘을 경우 PCSK9 억제제 추가가 합리적이다.
또한 중증 1차 고콜레스테롤혈증 및 가족성 고콜레스테롤혈증 환자의 경우 누구나 최대 내성 스타틴 치료를 받아야 하는데 LDL-C가 50% 이상 감소를 보이지 않거나 100mg/dL 이상으로 남아 있다면 우선 에제티미브를 주고 그래도 안 되면 PCSK9 억제제를 고려한다.
현재 PCSK9 억제제에는 레파타와 프랄런트가 있는데 그동안 미국에서 연간 1만4000달러를 넘는 높은 가격 때문에 널리 쓰이지 못했지만 최근 들어 가격이 각각 5850달러, 4500~6600달러로 다운됐다.
아울러 가이드라인은 지난 2013년에 도입됐던 10년 ASCVD 위험 점수 계산을 계속 포함시키면서 더욱 인구-기반적 데이터를 추가해 새로운 위험 요인으로 가족 병력, 인종 및 만성 신장질환, 조기 폐경 등의 건강 상태도 더했다. 특히 ASCVD 중간-위험(7.5~20%) 정도의 1차 예방 환자에 대해선 환자와 의사가 함께 치료를 결정하기 위한 커뮤니케이션이 강조됐다.
이같은 의사 결정을 위한 위험-증진 인자로는 LDL-C 160mg/dL 이상, C-반응 단백질 2mg/L 이상, 아포지질단백질 B 130mg/dL 이상 및 지방단백질(a)의 증가, 발목상완지수 0.9 미만과 대사증후군, 만성신장질환, 만성염증장애 등 동반 질환, 조기 폐경, 가족 조기 ASCVD 병력, 평생 높은 ASCVD 위험 등이 지목됐다.
이 가운데 ASCVD 위험이 5~7.5%의 경계 환자에 대해 이같은 위험 증진 요인이 있으면 2b급 권고로 스타틴 치료가 선호되고, 위험이 7.5~20%로 중간 정도면 스타틴이 1급 권고로 권장되며 위험이 20% 이상으로 높을 경우 고강도 스타틴이 1급으로 권고된다.
그럼에도 중간 위험 환자 등 스타틴 치료 여부 결정을 위해 더욱 확인이 필요한 경우에 대해선 관상동맥 칼슘(CAC) 측정이 권고됐으며 그 점수가 0으로 나오면 스타틴을 피하는 게 합리적이라는 설명이다. 아울러 CAC 점수가 적어도 100(Agatston unit) 이상으로 연령과 성별을 조절하고 75퍼센타일 이상에 들면 죽상경화증 부담이 상당하므로 스타틴 치료로 효과를 볼 것이 분명하다. 그리고 CAC 점수가 1~99로 중간 범위라면 스타틴을 시작하거나 2년 뒤에 CAC 검사를 할 수 있다.
이와 함께 LDL-C가 70mg/dL 이상인 40~75세의 모든 당뇨 환자에 대해서도 10년 ASCVD 위험을 평가할 필요도 없이 중등도 이상 강도의 스타틴 치료 권고됐고 그런 환자가 여러 위험 요인이 있을 경우 고강도 스타틴 치료가 고려돼야 한다.
이밖에 여성 또한 지질 관리의 대상으로 자간전증, 임신성 고혈압 및 당뇨, 저체중아 및 조산 등 임신과 관련된 상태에 관해 검진이 권고됐다. 특히 계획 임신의 1~2개월 전에는 스타틴을 중단해야 되며 계획되지 않은 임신을 알아챘을 때도 스타틴을 끊어야 한다. 이밖에 가족적으로 높은 콜레스테롤이나 심장질환 병력이 있으면 소아도 2세부터 콜레스테롤 검사가 권고됐으며 그밖에 소아는 9~11세부터 검사가 시작돼야 한다.