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결핵발병 위험도 따라 9H·3HR·4R 처방 중 선택
결핵퇴치 위해 활동성 결핵 조기발견·치료 필요

국내 결핵 발생은 최근 10년간 서서히 감소추세이긴 하지만, 2017년 약 3만9000명, 인구 10만명 당 약 77명의 결핵환자가 국가결핵감시체계에 보고 되었으며, 2700여명의 환자가 결핵으로 인해 사망하였다.

결핵관리에 있어서는 전염성 환자의 조기발견과 적절한 치료 및 격리 이외에도, 전염성이 있는 폐결핵으로 진행하기 전단계인 잠복결핵의 진단 및 치료가 활동성 폐결핵 환자의 발생을 감소시킬 수 있음이 알려져 있다. 그러므로 실제 타인에 대한 전염성이 있는 활동성 결핵 이외에도 결핵균에 감염은 되었으나 임상적인 결핵 증상이 없으며, 타인에게 결핵균을 전파할 수 없는 결핵 전단계인 잠복결핵 환자의 관리의 중요성이 점차 대두되고 있다.

잠복결핵의 진단 방법으로는 크게 PPD 피부반응 검사(또는 투베르쿨린 검사: 이하 TST) 및 말초혈액 인터페론 감마 분비검사(이하 IGRA)가 있으며, 현재 사용되고 있는 IGRA 검사법은 QuantiFERON-TB Gold In-Tube®와 T-SPOT TB®가 있다.

잠복결핵 진단 검사법간의 장단점을 비교하자면, TST의 경우 비용이 저렴하여, 단체검사에서 이점이 있으나, 국내에서 신생아 필수 접종 항목인 BCG 주사에 의한 청소년기까지 양성 반응이 가능하며, 반복검사 시 Booster 효과로 후속검사에서 위양성 결과가 나올 가능성이 있고, 접종에서 판독까지 48~72시간이 필요하여 대상자가 2회 이상 방문해야 하는 불편이 있다. IGRA의 경우 1회 방문으로 검사가 종료되며, 인형 결핵균에 특이적인 항원을 사용하므로, BCG 주사에 의한 영향은 발생하지 않는다. 하지만, 1회 검사 비용이 QuantiFERON 검사의 경우 보험비용 4만3270원, 일반 비용 7만4420원으로 고비용 검사이며, 5세 미만의 소아에서는 시행할 수 없고, 잘 세팅된 실험실이 필요하다.

잠복결핵감염검사의 주요 대상에는 전염성 결핵환자의 접촉자 및 결핵 발병의 고위험군(HIV 감염, 치료력이 없는 과거 결핵 병변, 만성신부전, TNF 길항제 치료, 조절되지 않는 당뇨 및 규폐증, 저체충, 위절제술 등), 이외 결핵균 감염의 위험성이 높은 의료인이 해당된다. 과거에 활동성 결핵 혹은 잠복결핵으로 치료한 환자 혹은 과거 잠복결핵 검사 양성으로 확인되었던 경우에는 잠복결핵 검사는 유용하지 않으므로, 이들 환자를 대상으로 활동성 결핵 여부를 판정하기 위해 잠복결핵 검사를 재시행하는 것은 의미가 없다. 결핵발병 위험군 중에서 과거 결핵치료 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우, 검사없이 잠복결핵으로 진단할 수 있다.

최근 국내에서 일부 결핵 발병의 위험군(집단생활자 혹은 면역기능이 완전하지 않은 영유아 접촉자)을 대상으로 잠복결핵감염 검사가 의무화되었는데, 영유아시설, 학교, 의료기관, 산후조리원의 종사자의 경우 2016년 8월 1일부터 신규직원에 대해 검사를 의무화하고 있다. 또한 2017년부터 1월1일부터는 징병신체검사 시 잠복결핵검사를 시행하고 있으며, 2017년 7월1일부터는 고등학교 1학년을 대상으로 한 잠복결핵 검사가 전수검사로 진행되고 있다. 그리고 잠복결핵의 진단과 치료 과정에 드는 비용에 대해서는 2017년3월1일부터 보건소에서, 2017년 7월1일부터는 전의료기관에서 보험급여 전액을 무상으로 적용하여 진료받을 수 있다. 또한, 잠복결핵 치료를 담당하는 의료기관의 경우, 의료진에 대한 잠복결핵 관련 교육 과정을 필수로 진행하고 있다.

잠복결핵감염 검사의 경우 대상자의 면역기능 상태에 따라 차이가 있는데, 정상면역기능을 가진 성인에서 결핵감염의 진단은 먼저 병력 및 흉부진찰, 흉부X선을 통해 활동성결핵 여부를 평가하고, 이러한 검사를 통해 활동성 결핵이 배제되는 경우 TST 단독, IGRA 단독, 혹은 TST/IGRA 2단계 검사 중 어느 방법을 통하여도 진단 가능하며, 면역저하자의 경우에는 TST 혹은 IGRA 중 한 가지 검사라도 양성인 경우는 잠복결핵으로 진단하나, 먼저 시행한 검사 결과가 음성인 경우, 교차 검사를 통해 한 가지 경우라도 양성이면 잠복결핵으로 진단할 수 있다.

잠복결핵감염의 치료는 이소니아지드(H)와 리팜핀(R)을 사용한 치료방법 중 선택하게 되는데, 이소니아지드/리팜핀 3개월 요법(3HR), 리팜핀 4개월 요법(4R), 이소니아지드 9개월 요법(9H)이 있으며, 일반적인 국제 지침에서는 가장 광범위하게 사용되어 왔던 9H를 표준요법으로 권유하고 있으나, 장기간 치료가 필요하므로, 실제 환자의 순응도가 60%에 겨우 미치는 실정이었다. 이에, 최근 질병관리본부 지침에서는 복약기간이 길어질수록 복약순응도가 낮아지므로 가급적 ‘3HR’ 권고하고 있다.

잠복결핵 감염의 치료에 있어서는 먼저 대상자와의 상담을 통해 잠복결핵감염의 의미, 잠복결핵 치료의 필요성과 효과, 치료 시 가능한 부작용 등에 대해 적절한 설명이 있어야 하며, 치료 전 진찰 시 치료대상자의 간질환, 간기능 이상, 간염 여부, 과거 결핵(감염) 치료 여부, 및 기타 기저질환 및 복요약제 등을 면밀히 확인하여야 하며, 치료전 필수 검사로서, 간 기능 검사(AST, A LT, 빌리루빈 포함), 일반혈액검사 등을 시행하여야 한다. 또한 이후 매달 상담을 통해 복약 여부를 확인하고, 부작용 발생 등에 대해 모니터해야하며, 정기적인 간기능 검사를 진행하되, 특히 치료 전 간기능 검사 이상자 혹은 간질환 위험인자를 갖고 있는 경우는 매달 간기능 검사를 시행하여야 한다.

잠복결핵감염 치료 시 간독성 발생이 확인되는 경우, 일반적인 폐결핵 치료 시와 동일하게 대처하면 되는데, 간기능 이상 관련 임상증상은 없으나 AST/ALT가 정상의 5배 이상이 되거나, AST/ALT가 정상의 3배 이상이며 간기능 이상 관련 임상 증상이 없는 경우는 치료를 즉시 중단한 후, 간기능 검사가 정상화 되면 이후 재투여 여부를 고려하게 된다. 이때 병향약제 및 건강보조식품 병용 여부를 반드시 먼저 확인해야 하며, 3HR 치료 시 간독성 발생의 경우에는 4R로 치료 변경을 시도해 볼 수 있다. Sylrimarin, Biphenyl Dimethyl Dicarboxylate 등의 간보호제 등을 처방하는 경우 간기능 정상화 효과는 확실히 증명되지 않았으나 시도해볼 수 있다.

의료기관 종사자의 결핵 및 잠복결핵 검진은 결핵균에 노출 가능성이 높은 의료기관 종사자를 결핵으로부터 보호하며, 동시에 의료기관을 이용하는 환자를 결핵으로부터 보호하기 위한 이중의 목적을 가지게 되며, 결핵 환자를 검진 혹은 치료하게 되는 의료인(의사, 간호사) 및 간호 조무사, 이외에도 의료기사(방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 치기공사 및 치위생사) 모두 해당된다.

2017년 결핵 및 호흡기학회에서 개정한 결핵 진료지침 3판에서는 위험군을 막론하고 모두 신규 고용시 잠복결핵 감염 기저검사를 받도록 권고 수준을 상향하였으며, 질병관리본부 기준 1·2군(결핵균에 상시적으로 노출되는 1균(호흡기내과 외래 및 병동, 기관지내시경실, 결핵균검사실 및 폐기능검사실) 및 결핵균 노출 가능성이 높은 2군(감염내과 외래 및 병동, 내과계 중환자실, 응급실))의 경우 초회 검진 이후 주기적 검진을 시행해야 하며, 시행 주기는 위험도에 따라 각 기관에서 결정하도록 하였다. 잠복결핵 감염 양성인 1·2군 의료기관 종사자 및 모든 대상군 중 주기적 검사 결과 양전된 경우, 흉부X선검사에서 과거치료력 없이 자연치유된 병변을 갖는 경우에는 잠복결핵감염 치료를 시행하여야 한다.