고법 “환자 건강증진 인정 범위 안 최적 방법 실시, 경제적으로도 비용 효과적”
[의학신문·일간보사=오인규 기자] 건강보험심사평가원이 고령의 환자에게 ‘근위 경골 절골술’ 시행한 근로복지공단 산하 병원에 적응증에 해당하지 않는다며 삭감 처분을 내렸지만 소송에서 패소했다.
서울고등법원은 최근 공단이 심평원을 상대로 제기한 보험급여비용삭감처분취소 소송에서 1심에 이어 원고 승소 판결을 내렸다. 이에 심평원이 돌려줘야할 비용은 1,719,832원이다.
앞서 공단이 개설·운영하는 인천병원은 2013년 A씨의 오른쪽 무릎 부위에 근위 경골 절골술(이하 HTO)을 시행하고, 심평원에 수술에 대한 요양급여비용을 청구했다. 하지만 심평원은 A씨의 질병이 HTO 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 요양급여비용 청구액 중 1,719,832원을 삭감하는 처분을 했다.
공단은 2014년 이의신청을 했으나 심평원은 이를 기각했고, 이후 공단은 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 했으나 위원회는 청구를 기각하는 재결을 했다.
공단 측은 “당시 A씨는 75세 나이에도 불구하고 무릎관절염이 내측구획에만 국한돼 있었던 점과 향후 농사일과 등산 등의 활동을 지속하기를 원했던 점, 수술은 성공적으로 시행됐고 환자도 만족하고 있는 점, HTO는 환자 관절을 보존할 수 있는 수술로 장기적으로 탁월한 습관절 기능 향상 및 통증 완화를 가져올 뿐만 아니라 인공관절치환술을 시행하지 않게 하는 효과도 가져올 수 있다”며 이를 바탕으로 심평원 처분은 인정되지 않고 위법하다고 주장했다.
더불어 “수가가 인공관절치환술 약 68%에 불과한 점과 심평원이 유사 상태 환자들에 대해 시행한 HTO를 요양급여로 인정하기도 했던 점 등을 고려하면, 의학적으로 적합하지 않은 수술이라거나 반드시 인공관절치환술이 시행됐어야 하는 경우라고 볼 수 없다”고 강조했다.
1심 법원은 “HTO의 상대적 금기중 하나로 60세 이상의 고령이 있고 A씨가 이에 해당하는 사정은 인정된다”며 그러나 환자의 연령은 문언 그대로 상대적인 금기증에 불과하고, 감정의가 기준 연령이 70세 이하지만 환자의 활동력과 관절의 상태가 중요하며 외국에서는 같은 연령대에서 좋은 결과가 보고되고 있다는 의견을 밝힌 점을 주목했다.
또한 “환자의 골 관절염 정도가 심한 경우 수술 후에도 내측에 통증이 지속될 수 있다는 견해도 있지만 이 역시 수술 금기중에는 해당하지 않는다”며 “오히려 수술 후 경과는 만족스러운 것으로 보이며 심평원은 인천병원이 A씨와 비슷한 연령과 관절염 정도를 가진 B씨에게 시행한 HTO에 대한 요양급여 비용은 심사해 인정해 주기도 했다”며 공단의 손을 들어줬다.
고등법원도 “A씨에게 시행된 HTO는 관절염을 치료하기 위한 목적에서 행해진 것으로서 환자의 개별 상태에 대한 정확한 진단을 토대로 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법을 실시됐고 경제적으로도 비용 효과적 방법으로 행해졌다”며 1심 판결이 정당하다는 판단을 내렸다.