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[의학신문·일간보사=이정윤 기자] 오는 11월부터 인공와우 등 난청수술 재료나 수면내시경 등 기준비급여 18개 항목의 건강보험 적용 대상자나 질환 등이 급여로 확대된다.

또 감염 관리나 환자 안전 강화를 위해 기존의 다제내성 결핵균 신속 검사(결핵균 및 리팜핀 내성검사) 횟수 제한과 격리실 입원 기간 제한도 폐지, 필요한 만큼 이용이 가능해진다.

이와함께 노로바이러스, 수족구병 등 격리실 입원 대상 질환도 확대하는 등 감염 관련 6개 항목도 개선하고 부정맥 고주파 절제술 등 심장 질환 관련 급여 제한 기준 4개 항목도 개선해 의사의 진료 자율성이 확대된다.

보건복지부(박능후 장관)는 질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등 적응증 제한에 따른 기준비급여를 건강보험이 적용되는 급여로 확대하기로 하고 '요양급여적용방법 및 세부사항 고시' 개정안을 14일부터 22일까지 행정 예고하고 오는 11월부터 적용에 들어 간다고 밝혔다.

기준비급여란 건강보험이 적용되는 항목이나 보험 기준에 의해 시술·처치 횟수, 치료재료 개수와 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 제한이 있는 경우 이를 벗어나 사용되는 횟수·개수와 적응증에 대한 시술·처치 등을 말한다.

예컨대 중화상환자의 경우 특수 붕대가 3회까지만 보험이 적용되고 4회부터는 비급여로 처리하는 방식이다.

복지부의 이번 예고는 횟수‧개수‧적응증 등 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 비급여(기준비급여) 400여개 해소를 추진하는 '건강보험 보장성 강화 대책'의 일환이다.

이번에 건강보험 적용 대상으로 확대되는 기준비급여는 주로 질환, 증상 등 적응증에 제한이 있는 항목으로 감염관리, 심장질환 등 18개 항목이다.

18개 항목은 명시된 보험 기준 자체를 삭제하거나, 건강보험 적용 적응증을 확대하여 본인부담을 완화하고 의사의 진료 자율성도 높이게 된다.

또한 급여로 전환하기에는 경제성 등이 불분명한 부분이 있는 경우 예비급여도 함께 적용해 비급여 부분이 최소화되도록 했다.

즉, 중증 화상용 특수 붕대 3개에서 4개로 급여 확대, 이를 초과하는 경우도 예비급여 적용상기도 감염 원인균 확인 검사 시 규정된 보험기준 상의 증상을 충족하지 않더라도 필요하다고 판단되는 경우 검사를 실시하고 예비급여를 적용한다.

이와 함께 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링해 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 추진한다.

◇급여 확대: 난청수술재료(인공와우)의 경우 기존에 소아의 청력 기준은 70dB(2세 이상), 90dB(2세 미만), 외부장치 교체 시 편측에만 급여 적용 이외에는 예비급여 본인부담률 80% 적용(재료가격: 내부 1,080만 원, 외부 1,010만 원)했다.

이번에 소아의 청력 기준은 70dB(1세 이상)로 낮추고, 외부장치 교체 시 양측 급여 적용(19세 미만)한다.

이렇게 되면 청력 70dB인 1세 소아 양측 시술 시 약 3,300만 원 부담 (예비급여 80%)에서 약 410만 원 부담(소아 본인부담 10%)으로 줄어든다.

진정(수면)내시경 환자관리료의 경우 기존 산정특례 대상자의 담관경 검사 및 시술(3종), 담석제거술(2종), 용종 및 종양 제거술, 경피적 위루술 등 8종에 대해 진정(수면) 내시경 시행 시 비급여였으나 암, 뇌혈관, 심장질환, 희귀질환자 등 산정특례 대상자에 대해 새로 8종에 대해 급여를 적용한다.

즉, 암 환자가 담관경을 이용한 담석제거술 시 진정(수면) 내시경을 실시하는 경우 환자관리료는 비급여로 1회당 약 13만 원을 부담했으나 앞으로는 약 7,000원만 부담(암환자 본인부담 5%)한다.

감염 관리 및 환자 안전 강화를 위해 기존의 다제내성 결핵균 신속 검사(결핵균 및 리팜핀 내성검사) 횟수 제한과 격리실 입원 기간 제한도 폐지해 필요한 만큼 이용이 가능하도록 한다.

결핵균 내성 신속 검사의 경우 기존 다제내성 결핵 의심 환자에게 2시간 이내 결핵균 감염 여부를 판단할 수 있는 신속검사는 치료기간 중 1회 급여하고, 그 외 예비급여 본인부담률 80% 적용했으나 앞으론 적용대상, 횟수 등 제한 기준이 폐지되고 의학적으로 필요한 만큼 급여가 적용된다.

격리실 입원 대상이 기존 홍역, 수두 등 감염병의 경우 감염의 위험이 있는 전염성 환자를 다른 환자와 격리 치료가 필요한 경우 입원치료가 가능했으나 앞으로는 노로바이러스, 수족구병, SFTS, MERS 등 4종이 확대된다.

격리실 입원 기간도 지금까지 폐렴, 폐결핵이 의심되는 환자나 결핵 환자에 대해서는 결핵균 검사 연속 3회 음성이 나올 경우, 최소 2주간 입원 등으로 제한됐으나 결핵 입원 제한기준을 삭제해 의학적으로 필요한 만큼 입원해도 급여가 적용된다.

복지부는 또 부정맥 고주파 절제술, 경피적 혈관성형술, 이식형 심전도 검사, 심장제세동기, 등 심장 질환 관련 급여 제한 기준 4개 항목도 개선해 환자 진료 기회와 의사의 진료 자율성을 확대되도록 한다.

이외에 위 내시경을 이용한 위점막 암 수술 대상 적응증을 확대하고, 중증화상용 특수 붕대(습윤드레싱) 사용 제한을 해소(급여 또는 예비급여로 필요한 만큼)하는 등 6개 항목 급여 기준도 개선한다.

보건복지부 손영래 예비급여과장은 "현재까지 100여개 기준비급여 항목을 검토했고 올 하반기에는 중증, 응급관련 기준을 검토 중에 있다"며 "남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 2022년까지 단계적으로 검토할 계획"이라고 밝혔다.

<2018년도 기준 제한 해소 대상 항목>