심평원, 자율점검항목 선정해 대상자 통보…부당 청구 확인 시 정산·정산 내역 통보
[의학신문·일간보사=안치영 기자] 요양기관 부당청구와 관련, 요양기관이 자체점검 기회를 가질 수 있도록 하는 ‘자율점검제도’가 도입된다.
보건복지부는 이와 같은 내용을 담은 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’ 고시 제정안을 오는 6월 5일까지 행정예고했다고 16일 밝혔다.
보건복지부에 따르면 ‘자율점검제도’는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대하여 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도이다.
건강보험심사평가원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획을 수립, 복지부 승인 후 시행한다.
이후 심평원은 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보하고, 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검결과를 제출하게 된다.
심평원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출을 요청할 수 있으며, 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보하게 된다.
복지부는 자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대하여는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.
복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속 강화한 바 있다.
이에 대해 의료계에서는 사후 처벌 위주의 현지조사에 대해 부정적인 입장을 지속적으로 피력해왔다. 특히 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 의료계는 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해왔다.
복지부 관계자는 “자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방하여 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.