대한당뇨병학회에서는 2015년도 당뇨병진료지침 제5판을 발간한 후 2년만에 약제치료지침부분만 개정한 ‘제2형 당뇨병 약제치료지침 2017’을 발표하였다. 본고에서는 지난호에 이어 새롭게 개정된 2형 당뇨병 약제치료지침 중에서 GLP-1 수용체 작용제 및 인슐린과 같은 주사제 치료와 관련된 부분을 리뷰하고자 한다.
GLP-1 수용체 작용제 심혈관질환 위험도 개선
중증고혈당인 경우 초기 치료부터 인슐린 투여
‘기저인슐린+GLP-1’인슐린강화 초기단계 포함
[의학신문·일간보사]
GLP-1 수용체 작용제
인크레틴 기반의 치료제로서 경구약제인 DPP-4 억제제와는 달리 주사제로 개발된 GLP-1 수용체 작용제는 단독요법 또는 경구약제 및 기저인슐린과 병용할 수 있는 것으로 권고하고 있다. 실제 알고리듬에서도 ‘메트포민’ 이후 2차약제로 병합이 가능한 것으로 소개되고 있지만, 주사제라는 한계가 있고 보험기준의 제한사항 때문에 주로 설폰요소제와 메트포르민의 2제 병합요법에 3제로 추가하는 경우가 많다.
하지만, 약제기전상 저혈당의 위험도가 낮고 혈당강하효과 이외에도 체중감소효과를 가지고 있다는 특장점이 있고, Liraglutide와 Semaglutide의 경우 LEADER 연구와 SUSTAIN 연구에서 각각 심혈관질환 발생위험도를 유의하게 개선시킴으로써 병합약제선택 시 새로운 기준으로 제시되고 있는 CV benefit 측면에서 새로이 각광을 받고 있다.
한편 최근에는 기저인슐린과의 혼합형제제가 개발되어 관심을 끌고 있는데 주로 공복고혈당을 낮추는 역할을 하면서 체중증가를 유발시키는 기저인슐린과 식후고혈당을 주로 감소시키면서 체중감소를 기대할 수 있는 GLP-1 수용체 작용제의 상호보완적인 작용이 있을 것으로 기대된다.
2형 당뇨환자 인슐린 치료원칙
제1형 당뇨병환자는 첫 진단시점부터 다회 인슐린요법을 시행해야 하지만, 제2형 당뇨병은 중증고혈당이 아닌 이상 경구약제를 먼저 사용하게 된다. 하지만 경구혈당강하제만으로 혈당조절이 충분치 않은 경우에는 인슐린치료를 시작해야 하며, 대부분의 인슐린시작 시점은 이 경우에 해당한다.
이번 대한당뇨병학회 진료지침의 가장 흥미로운 부분은 첫 진단시점에서 인슐린치료를 시작해야 하는 경우를 인슐린요법 편에 알고리듬 중 하나로 소개했다는 것이다. 즉 대사이상을 동반하거나 당화혈색소 9~10%의 중증고혈당인 경우 초기치료로 인슐린을 투여할 수 있다. 그 밖에도 간질환, 심뇌혈관질환, 급성질환의 동반, 수술시에는 인슐린 치료를 적극 고려하도록 권고된다.
한편 경구혈당강하제 3제 병합으로도 혈당조절목표에 도달하지 않은 경우에는 더 이상 지체없이 인슐린치료를 시작하도록 한다. 대개는 기저인슐린을 기존 경구약제에 추가하는 방법이 가장 많이 추천되는데, kg당 0.1-0.2U 혹은 쉽게 10U를 아침식전 혹은 취침전에 추가하되 공복혈당을 기준으로 점차 증가시키도록 한다. 하지만 설폰요소제와 메트포르민의 2제 병합요법으로 당화혈색소가 8.0%를 초과하는 상황이라면 조기에 인슐린을 추가하는 것이 좋은데, 그 이유는 3제 병합을 하더라도 당화혈색소 6.5%미만의 혈당조절목표에 도달하기는 사실상 어렵기 때문이다.
한편 기저인슐린으로는 과거 NPH인슐린만 있을 때에는 일일 2회 주사가 필요하였고 저혈당이 잦았던데 비해 1세대 기저인슐린인 란투스(인슐린 글라진), 레버미어(인슐린 디터미어)가 개발되면서 저혈당이 유의하게 감소되고 외래에서도 쉽게 경구약제에 추가할 수 있게 되었다.
최근에는 소위 2세대 기저인슐린인 트레시바(인슐린 디글루덱), 투제오(인슐린 글라진 U300) 등이 개발되면서 보다 생리적인 기저인슐린 작용곡선에 가까우면서 1세대 기저인슐린보다 저혈당(특히 야간저혈당)이 유의하게 적게 발생하고 작용시간도 길어지면서 보다 안전하고 편리하게 기저인슐린을 추가할 수 있게 되었다.
2형 당뇨환자 인슐린 강화요법
기저인슐린을 추가한 후 공복혈당을 모니터링하면서 용량을 증량하다 보면 공복혈당은 양호한데 당화혈색소가 목표에 도달하지 않는 경우가 있다. 이 시점이 바로 인슐린 강화요법이 시작되어야 하는 단계인데, 대개 식후 고혈당이 높아서이기 때문에 식후혈당조절이 필요하다. 이를 위해서는 기저인슐린 1회에 식전인슐린을 1회 추가하는 Basal-plus 요법 또는 혼합형인슐린 1일 2회 식전투여 등으로 전환해야 하는데, 최근에는 기저인슐린에 GLP-1 수용체 작용제를 추가하는 방법도 인슐린강화요법의 초기단계에 포함되었다.
식전인슐린을 추가할 경우는 대개 kg당 0.1U 혹은 4U로부터 시작하여 서서히 증량하면 된다. 혼합형인슐린을 일일 2회 투여할 경우에는 주로 아침식전과 저녁식전에 주사하는데 각각 절반씩 투여할 수도 있지만 아침식전 2/3, 저녁식전 1/3로 나누기도 한다.
한편 이와 같은 일일 2회 주사제 투여로도 혈당조절이 불량하다면 다회 인슐린주사요법으로 전환하게 된다.
다만 과거에는 이 경우 기저인슐린 1회에 식전인슐린 2-3회 투여하는 방법만 권고되었으나 최근에는 혼합형인슐린을 일일 3회 식전투여하는 것도 가능한 대안으로 소개되고 있다.
인슐린 투여횟수가 늘수록 저혈당의 위험도가 높아지기 때문에 주의를 요하며, 저혈당이 발생하면 정확한 원인을 파악하여 예방에 힘쓰도록 하되 저혈당을 유발시킨 식전인슐린의 용량을 2-4U 혹은 10-20% 가량 감량하여 투여하도록 한다.