부당금액 최대/최소 비율 축소…부당비율 산식 개선·처분기준 고시로 상향 조정
[의학신문·일간보사=안치영 기자] 요양기관 행정처분 기준이 합리적으로 개선된다. 부당금액 최대/최소 비율 축소, 부당비율 산식 개선, 처분면제까지 감경범위 확대 등이 주요 내용이다.
보건복지부는 ‘국민건강보험법’ 시행령 및 ‘의료급여법’ 시행령 개정안을 마련, 3월 21일까지(40일간) 입법예고 한다고 8일 밝혔다.
이번 개정안은 요양기관 및 의료급여기관에 대한 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위하여 전문기관 연구용역 및 관련단체 의견수렴을 거쳐 마련되었다.
입법예고안의 주요 내용을 살펴보면 행정처분 월평균 부당금액 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화됐다. 월평균 부당금액은 총 부당금액을 조사대상기간의 개월 수로 나눈 금액이다.
이와 함께 동일 구간 내 최고/최저금액간 비율을 최대 4.4배에서 2배로 축소, 요양기관 간 처분의 형평성을 제고했다.
아울러 법령 위반정도에 비해 과도한 처분이 되지 않도록 월평균 부당금액이 일정금액 미만인 경우 처분 상한을 설정했다.
또한 보건소 등 공공의료기관에만 차별적으로 적용하던 처분기준을 폐지하여, 모든 요양기관에 동일한 처분기준을 적용하도록 했다.
부당금액 구간‧비율 조정뿐만 아니라 불합리한 부당비율 산식도 개선된다.
업무정지일수 등 처분양형을 결정하는 주요 요소인 부당비율 산정 시 모든 부당금액을 모수에도 반영하도록 산식이 조정되며, 부당비율이 100%를 초과하지 않도록 개선된다.
현행 부당비율 산식(총부당금액/요양급여비용 총액×100)은 구조상 요양급여비용에 포함되지 않는 부당금액이 발생하면 부당비율이 과도하게 산정되는 부작용이 생긴다.
아울러 행정처분 가중처분 대상도 명확화된다.
가중처분 취지에 맞게 행정처분일 이후에 발생한 위반행위에 한하여 가중처분이 적용되도록 대상을 명확히 했다.
이와 함께 행정처분 감경범위도 확대돼 요양기관의 고의 또는 중대 과실 없이 불가항력적인 사유로 부당청구 발생 또는 부당청구 자진신고 시 최대 처분면제까지 가능하도록 감경범위를 확대했다. 단, 거짓청구는 감경에서 제외된다.
또한 행정청 내부지침을 고시로 상향규정화해 행정처분의 실효성 및 예측가능성을 높혔다.
복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.
이번 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2018년 3월 21일까지 보건복지부 보험평가과 및 기초의료보장과로 의견을 제출하면 된다.