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심평원 광주지원 ‘한방병원 부적정 청구 바로잡는다’현장방문심사서 부적절청구 확인 - 입원적정성 여부 등 특별 모니터링

[의학신문·일간보사=차원준 기자] 건강보험심사평가원 광주지원이 최근 광주전남지역 한방병원에 대한 현장심사 강화를 통해 드러난 부정적 청구형태를 바로 잡고 있어 주목받고 있다.

광주지원은 우선 지난 7월부터 9월까지 광주지역 125개소 전체 한방병원을 대상으로 진료비심사의 안정적 정착과 심사효율화를 위하여 현장방문을 시행했다.

현장방문에는 광주시한의사회, 광주한방병원협회 임원진, 광주지원 실무자 등 75명이 투입되어 광주에 밀집된 한방요양기관의 의료자원 불균형과 사무장병원 관련 보험사기 문제에 대한 자정노력 등 개선 필요성을 전하고 애로사항을 청취했다.

현장방문 결과 부적절 청구 등이 의심되는 한방병원에 대해 광주지원, 시청, 보건소, 건보공단 등 유관기관이 각 업무별 방문심사 및 현장 점검을 실시했으며 특히 광주지원 자체 점검을 통한 기획방문심사를 실시했다.

방문심사에서는 ▲한방물리요법을 실제 시행하지 않고 청구하는 등의 거짓청구 ▲영양사‧조리사 가산료 산정이 불가한 기간에 가산료를 산정하는 등의 부적절청구가 확인되었으며, 확인된 건에 대해서는 부당금액 환수 등의 조치를 취하고 관할 보건소에 부당내역 등을 통보했다.

또한 ▲외출·외박이 잦은 한방입원 실태 ▲한방물리요법과 의료자원 현황 등을 급여조사실과 공유하고 요양기관의 부당청구 및 무분별한 한방병원 입원행태를 사전예방 하도록 할 예정이다.

여기에 심사결과 나타난 부적절한 입원행태를 개선하기 위하여 ▲ 한방병원 청구추이 이상감지 시스템 개발 ▲장기 및 반복 입·퇴원 수진자 관리 프로그램 개발 등을 통해 입원적정성 여부 등을 특별 모니터링 할 계획에 있다.

심사평가원 김형호 광주지원장은 “광주지원은 그간 경찰 등 유관기관과 MOU를 체결하여 긴밀한 상호 협력을 통해 한방병원 보험사기 척결에 선두적인 역할을 수행해 왔다”며 “앞으로도 현장방문 전담팀을 구성하여 심사를 강화하는 등 지역사회 건전한 한방의료문화 형성을 위해 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

차원준 기자  chamedi7@bosa.co.kr

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