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 심평원, 진료비 심사실명제 확대 추진 심사 책임성·투명성 강화…진료 건별 심사→기관단위 경향심사 전환  

 앞으로 진료비 '심사실명제'가 확대 시행된다.

 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 24일 강원도 원주 국민건강보험공단 대회의실에서 열린 국회 보건복지위원회 국정감사에서 주요 업무보고를 통해 진료비(요양급여비) 심사 책임성 및 투명성 강화를 위해 이 같은 '심사실명제'를 올해 하반기부터 확대 시행할 방침이라고 밝혔다.

김승택 심평원장

 김승택 심평원장은 "심사체계를 진료 건별 심사에서 기관단위 경향 심사로 전환키로 하고 △MRI·초음파 등 보장성 확대 항목 중심 우선 실시 △진료량 급증 예상 항목 요양기관 관리모형 개발(올해 하반기) △의학적 적정성 심사 시범운영 방안 마련 및 전담팀 구성(올 하반기) △보장성 강화 로드맵과 연계한 의무기록 기반 심사를 확대(2018년∼2022년) 시행할 계획"이라고 설명했다.

 업무보고에 따르면 심사 사전·사후관리를 강화하기 위해 △의료이용량 모니터링 결과 기관별 제공으로 자율적 개선 유도 △심사 일관성 제고를 위한 본·지원 간 모니터링체계 운영 △부당청구 감지시스템 고도화, 부당청구 사전예방체계가 올 하반기 중 구축된다.

 이와 함께 심사 품질을 향상시키기 위해 전산심사가 확대된다. 이를 위해 인공지능(AI)시스템을 활용한 심사일관성 및 효율성이 제고되고 진료비 급증, 사회적 이슈 등 20개 항목에 대해 사전예고 후 집중 심사가 시행된다.

 현장중심 심사가 강화되고, 지원 심사기능이 확대된다. 의료의 질 평가가 의과중심에서 치과·한방 등 전체 영역, 성인질환 중심에서 생애주기별, 임상효과에서 환자(경험·안전) 중심으로 지속 확대된다. 10월 중에 결핵 적정성 평가가 도입 추진된다. 질환·수술 등 항목별 평가에서 기관단위 '포괄적 질 평가'가 진행된다.

 평가결과에 따른 가감지급(급성기뇌졸중 등 6항목)이 시행되고, 의료의 질 수준이 우수한 기관(종합병원급 이상 327개소, 5000억 규모)에 대해 의료질평가지원금이 지급된다. 

 건강보험 보장성 강화 정책을 지원하기 위해 △행위·치료재료 비급여의 급여화(3825항목) △기준 비급여의 급여화(치료 필수적 행위·치료재료의 급여 인정기준 확대) △등재 비급여의 급여화(치료 필수적 비급여의 예비급여 전환)에 나선다. 이에 따라 내년 상반기 중에 예비급여 제도 도입에 따른 평가기준 및 운영절차가 마련되고, 급여전환 항목 이용량 변화, 오남용 여부 등 모니터링체계 개선과 함께 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전이 마련된다.

 약제 비급여의 급여화(415항목: 일반약제 367항목, 항암제 48항목)도 진행된다. 급여화를 추진하되 '선별등재' 방식을 유지키로 했다. 비용 효과성이 불분명한 의약품은 본인부담률을 탄력적으로 적용할 계획이다.

 이를 위해 △환자 전액 본인부담 약제 급여화 기본계획 수립(올해 12월) △ 선별급여 적용 시스템 보완 및 관련 규정 개정(내년 상반기) △고가신약 신속등재 방안 마련 및 사후관리(올 하반기∼2022년) △예비급여 항목의 재평가 및 조정기전이 마련(2018년)된다.

 새로운 비급여 해소 및 적정수가를 보상하기 위해 △비급여 관리체계 구축·운영 △비급여 정보공개(홈페이지, 모바일 앱 등) 확대 △급여·비급여 진료비 관리체계 구축·운영할 계획이다.

 의료전달체계 개편 및 일차의료 활성화를 추진키로 했다. 이를 위해 △의료기관 기능 재정립 및 일차의료 질 강화 △의료전달체계 개편을 위한 진료의뢰·회송 체계가 구축된다.

 아울러 치매 국가책임제 이행기반을 마련할 방침이다, 우선, 치매 조기진단용 신경인지기능검사 보험급여 적용(올해 10월) △공립요양병원 치매전문병동 시범사업 실시(올해 하반기 공립요양병원 전국 79개소 중 시범사업 대상기관 선정) △치매전문병동 모델 및 수가방안이 올 하반기 중에 마련된다.

 

홍성익 기자  hongsi@bosa.co.kr

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