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호스피스·완화의료에서 환자 관리말기암환자 적극적 통증 조절 필요

 의학신문사-대한가정의학회 공동 학술기획 

 일차진료 현장에 진료·치료 최신지견 - 11

통증조절 원칙은 원인을 정확하게 판단하는 것
마약성진통제 부작용 미리 예상하고 관리 중요

최윤선 교수
고대구로병원 가정의학과

2016년 2월 3일 ‘호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률’이 제정되었고, 2017년 8월 4일 호스피스법이 시행되었고, 연명의료법은 2018년 2월에 시행을 앞두고 있다.

연명의료결정법으로 인한 의료 현장의 혼란을 줄이기 위한 노력으로 2016년 11월 임상 현장에서 필요한 말기 및 임종기의 정의와 의학적 판단을 위해 지침이, 2017년 8월에는 말기환자를 위한 ‘호스피스·완화의료진료 진료권고안’이 만들어 졌다. 이는 자칫 과도하거나 부족한 호스피스·완화의료 서비스가 제공될 수 있는 가능성과 이에 따른 환자나 환자-가족 사이의 분쟁의 위험을 방지하고 호스피스·완화의료 서비스의 내용을 이해하는데 도움을 받을 수 있다.

호스피스·완화의료는 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자와 그 가족에게 통증과 증상의 완화 등을 포함한 신체적·심리사회적·영적 영역에 대한 종합적인 평가와 치료를 목적으로 하는 의료(법 제2조제6호)로 정의하고 있다.

말기 암환자는 많은 신체적 증상으로 고통 받게 되는데 그 중 통증은 가장 흔한 증상으로 제5의 활력 징후이며, 심한 통증은 응급 상황으로 판단하여 신속하게 조절해야 한다. 통증만 잘 조절되어도 환자의 performance와 삶의 질이 크게 향상되므로 적극적인 통증 조절이 필요하다.

통증조절의 원칙

통증조절의 원칙은 그 원인을 정확하게 판단하는 것이다. 암성 통증은 체성, 내장성침해수용 통증(Nociceptive pain)과 신경병증(Neuropathic pain)으로 나눌 수 있다. 환자는 신경병증 통증을 찌르거나 전기가 통하는 느낌, 타는 것 같거나 저린 양상으로 표현하는데, 흔히 신경병증 통증은 ‘gabapentin’이나 ‘pregabalin’과 같은 항경련제의 병합 투여가 필요하기 때문에 신경병증 통증의 유무를 파악하는 것이 평가에 있어 중요하다.

그리고 문진을 통하여 통증의 악화와 완화 요인, 위치와 방사통의 유무를 확인하고, 평가 도구를 이용하여 통증의 강도를 파악해야 하고, 가정에서도 통증평가도구를 활용하도록 교육한다. 약물치료, 중재적 통증 치료, 방사선 치료, 비약물적 치료 등을 모두 고려하여 환자 개개인별로 포괄적 통증치료 방침을 결정 한다.

마약성 진통제

마약성 진통제는 천장 효과(ceiling effect)가 없기 때문에 용량에 비례하여 진통 효과를 기대할 수 있다. 암성통증 조절을 위하여 morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl과 같은 순수 아편 작동제(pure agonist opioid)를 투여한다. 이와 같은 약물 투여시 pentazocine, nalbuphine과 같은 혼합형 작동-길항제(mixed agonist-antagonist)를 같이 사용해서는 안 된다. 함께 사용할 경우 혼합형 작동-길항제가 길항제로 작용하여 금단 증상을 초래하고 통증을 악화시키기 때문이다. Pethidine 또한 반복 투여 시 발적 및 부정맥 발생 위험이 있어 만성 암성 통증 조절에 부적절하다.

▲용량 적정= 마약성 진통제를 처음 사용하는 경우 경구 모르핀 5~15mg으로 투여를 시작한다. 마약성 진통제를 투여 중인 환자의 경우는 이전 24시간 모르핀 사용량의 10~20% 를 속효성 제제로 투여한다. 경구 속효성 제제는 투여 1시간, 주사제는 투여 15분 후 충분한 진통 효과가 있는지 평가하여 통증 감소 시 동일 용량으로 반복 투여 할 수 있다. 만일 통증이 지속되거나 심해질 경우 이전 사용량의 50~100%를 증량하고 재평가하여 통증이 감소할 때까지 2~3회 반복 투여한다.

용량을 증량한 후에도 통증이 조절되지 않으면 통증을 다각도로 재평가 하고 주사 투여로 용량 적정을 고려해야 한다. 속효성 진통제로 통증이 조절되는 경우 이전 24시간 투여량을 계산하여 지속성 진통제(24시간 속효성 진통제 요구량의 50%)를 처방하고, 이전 24시간 투여량의 10~20%를 속효성 진통제로 처방하여 돌발성 통증을 조절해야 한다. 만약 통증이 NRS 3 이하이고 부작용이 지속된다면 진통제 용량을 10~25% 로 감량한다.

▲마약성 진통제 전환= 투여 방법을 바꿀 경우 동등 진통용량표를 이용하여 변경할 마약성 진통제 용량을 계산한다. 통증 조절이 적절히 이루어지는 경우 불완전한 교차내성(incomplete cross-tolerance)을 고려하여 동등진통 용량의 25~50% 감량하여 투여한다. 통증 조절이 잘되지 않았던 경우 새 약제의 시작 용량은 계산한 용량의 100~120%로 처방한다. 그리고 통증 조절이 안정적으로 이루어질 때 펜타닐 경피패치로 전환해야 한다.

▲부작용의 관리= 마약성 진통제의 부작용은 흔히 발생하므로, 미리 예상하고 적극적으로 관리하는 것이 중요하다. 가장 흔한 부작용은 변비로, 마약성 진통제를 사용하는 동안 내성이 발생하지 않고 지속되는 부작용이므로 반드시 대변 완화제를 사용해야 한다. 마그네슘염, lactulose와 같은 삼투압성 완화제가 효과가 있으며, biscodyl, senna, castor oil 같은 자극성 완화제도 사용 가능하다. 그 외의 부작용으로는 오심/구토, 진정/졸림, 섬망, 입마름, 호흡 억제 등이 있다. 변비를 제외한 대부분의 부작용은 시간이 지나면 내성이 생겨 증상이 호전되므로 환자와 보호자에게 이에 대해 설명해 준다.

부작용이 지속되는 경우 용량을 감량하거나 마약성 진통제 전환을 고려해야 한다. 호흡 억제는 통증이 있는 경우에 발생하는 경우는 드물며, 진통제의 용량을 급속히 증량하는 경우 발생할 수 있다. 마약성 진통제에 의한 호흡 억제 발생 시 모르핀 투여를 중지하고 기도를 확보한 후, 저산소혈증 시 산소를 흡입시킨다. 마약성 진통제 길항제인 Naloxone 0.4mg을 생리식염수 10ml 에 희석하여 1ml(0.04mg)씩 증상이 호전될 때까지 30~60초마다 반복 투여하고, 투여 후 금단 현상이 생길 수 있으므로 주의한다.

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