고법, 원고 승소 1심 뒤집고 공단 전액 환수 인정 “실제 이득 여부, 고려대상 아냐”
시력교정술 전 각종 검사는 ‘비급여’라는 대법원 판결 전에 있었던 급여 청구에 대해, 전액 환수처분을 내리는 것은 재량권 일탈이라며 의사 손을 들어줬던 판결이 뒤집혔다.
요양급여비로 지급받을 수 없는 비용임에도 받았음을 이유로 원상회복시키는 성격의 처분이므로, 실제 이득 여부는 고려대상이 아닌 전액이 징수대상이라는 것이 고법의 판단이다.
서울고등법원 제11행정부(재판장 김용빈)는 최근 부산 부산진구에서 B의원을 개설·운영하는 A의사가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용 환수처분 취소 청구 소송에서 원고 승소의 1심 판결을 취소하고 원고 패소 판결을 내렸다.
앞서 보건복지부 직원은 2013년 2월 B의원에 현지조사를 실시했고, A의사가 시력교정 목적의 레이저시술(이하 시력고정술) 전 진찰료 및 검사 비용에 대해 비급여 대상으로 진료하고 국민건강보험공단에게 보험급여가 가능한 상병으로 요양급여비용을 이중으로 청구했다고 판단했다. 공단은 2015년 7월 A의사에게 요양급여비용 1억 114만 9,050원 환수 처분을 내렸다.
이에 A의사는 “환자가 굴절 이상으로 안경이나 콘택트렌즈를 처방받는 경우에는 모두 요양급여 대상으로 하면서 동일한 굴절 이상으로 시력교정술을 시술받은 경우에는 그 수술 전 검사 비용까지 비급여 대상으로 하는 것은 같은 굴절 이상 환자들을 합리적 이유 없이 차별하는 것”이라고 주장했다.
또한 “사시교정술은 외모개선 목적의 수술일 경우 비급여 대상이나 수술 전 검사인 시기능검사는 요양급여 대상임에도, 시력교정술에 대하여만 수술 전 검사 비용을 비급여 대상으로 하는 것은 합리적 이유 없는 차별”이라고 강조했다.
A의사는 “과거에는 시력교정술 자체만을 비급여 대상으로 보다가 대법원 판결(시력교정술 뿐만 아니라 시력교정술 전후 검사와 진료는 건보 비급여 대상이라는 내용) 후 시력교정술 전후의 진찰료와 검사 비용도 비급여 대상이라고 판단하게 된 점, 기본적인 검사 비용에 대해서만 요양급여비용을 청구했고 판결 이후에는 시력교정술 전후 진찰료와 검사비에 대해서 요양급여비를 청구하지 않은 점 등을 고려해 처분은 가혹해 재량권을 남용했다”고 덧붙였다.
1심 재판부는 안경이나 콘택트렌즈 처방과 시기능 회복에 도움이 되지 않는다는 판단이 내려지기까지의 사시수술 검사 비용을 요양급여 대상으로 하고 시력교정술을 비급여 대상으로 한 것이 환자들을 합리적 이유 없이 차별하는 것이라고 할 수 없다고 일축하면서도, 처분에 있어서 재량권 일탈·남용이 있었다고 판단했다.
다수의 법적 분쟁이 있던 시력교정술 비급여 범위의 논란이 정리되기 전인 지난 2008년 서울고법 판결(고시에 ‘정밀안저검사’와 ‘굴절및조절검사’가 급여 대상임을 전제로 상대가치점수를 정하고 있으며, 요양기관이 비급여 대상으로 정한 것 외의 사항을 비급여 대상이라고 판단해 비용 일체를 환자로부터 받는다면 보험급여수급건이 침해될 우려가 있다는 내용)을 신뢰해 공단에게 시력교정술 전 진찰료와 검사 비용에 대해 요양급여비용으로 청구했다는 것.
재판부는 “동기와 경위에 참작할 사정이 있고 이를 고려해 공단은 부당이득금 환수 처분을 했어야 함에도 전액 환수하는 처분을 했다”고 판시하며 A의사의 손을 들어줬다.
하지만 2심은 달랐다. 재판부는 “사건 처분은 A의사가 부당하게 받은 이득을 징수하는 처분이 아니라 관련 법령에 의해 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 그것을 지급받았음을 이유로 원상회복시키는 성격의 처분이므로, 검사의 비용 등 일체 요양급여비용이 징수대상인 부당금액에 해당하고 A의사에게 실제로 이득이 발생했는지 여부는 고려할 사항이 아니어서 전액이 징수대상”이라고 봤다.
그러면서 “검사의 비용에 대해 본인부담금이 특정돼 있지 않고 수진자 별로 라식수술 비급여 비용이 같지도 아니하므로 원고가 본인부담금을 실제로 받았는지 불분명하다”며 “A의사는 수술 전 진찰료 및 검사비용을 요양급여비용으로 청구하면서도 가입자에 대해는 요양비급여로 했다고 볼 여지가 있으므로 검사 비용 등을 전적으로 요양급여로 신뢰했다고 단정하기 어렵다”고 처분이 정당하므로 청구를 기각해야 한다는 결론을 내렸다.