이상지질혈증 치료 목표는 ASCVD 예방
| 의학신문사-대한가정의학회 공동 학술기획 일차진료 현장에 진료·치료 최신지견 - 2 |
가톨릭의대 가정의학교실 교수
이상지질혈증(특히 LDL 콜레스테롤)은 이미 약 20여년 전에 세계 7개 나라를 대상으로 25년간 추적 관찰을 한 연구와 그 외 수많은 연구들을 통해 관상동맥질환의 위험인지임이 증명되었다.
Dr. Endo Akira에 의해서 처음 statin이 발견되고, 이후 상업적으로 발매된 첫 statin인 lovastatin을 시작으로, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, pitavastatin, atorvastatin, rosuvastatin 등 여러 제형들이 개발되고, statin의 역사적인 첫 대규모 임상연구였던 4S study(First study for secondary prevention)를 시작으로 WOSCOPS study(First study for primary prevention) 등 여러 관련 연구가 발표가 되면서 이상지질혈증의 치료에 대한 본격적인 가이드라인이 제정되기 시작했다.
우리나라에서 가장 오래 사용해왔던 치료 지침은 2004년에 발표된 NCEP ATP III updated guideline을 일차 의료현장에서 거의 10년 가까이 사용해 왔는데, 주요 내용은 잘 알려져 있듯이, 심·뇌혈관계 질환에 대한 고위험군에서는 LDL 콜레스테롤을 100mg/dl 이하로, 심혈관질환이 있거나 거기에 준하는 초고위험환자에서는 LDL 콜레스테롤을 70mg/dl 이하로 낮추도록 권고했다.
하지만 2013년 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)에서 새로운 가이드라인을 제시하였는데, 기존 진료 지침과는 다르게 LDL-콜레스테롤의 목표치는 사라지고, 죽상동맥경화성심혈관질환(ASCVD) 예방을 중심으로 가이드라인을 제시함으로서 일차진료 현장에서 혼선이 빚어졌다.
그 이후 IMPROVE-IT 연구에서 급성관상동맥증후군 환자 1만8000여명을 대상으로 스타틴에 추가적으로 비스타틴제형(에제티미브)을 추가해서 LDL 콜레스테롤을 추가적으로 더 낮추었을 때, 심혈관계사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌경색 등으로 이루어진 일차 평가항목을 6.4% 추가로 감소시키면서 LDL 콜레스테롤을 낮출수록 심혈관질환에 대한 추가적인 이득이 발생한다는 사실을 다시 한 번 확인하게 되었다.
이후 2016년 9월에 다시 유럽심장학회(ESC)와 유럽동맥경화학회(EAS)에서 이상지질혈증 가이드라인을 발표했는데, 지질 목표치를 기준으로 한 기존 치료체계의 틀을 유지했다.
하지만 2013년 ACC와 AHA 가이드라인에서도 평가할 만한 것이 있는데, 스타틴의 강도에 대한 정의를 내리고, LDL콜레스테롤을 50% 이상 감소시킬 수 있는 스타틴을 고강도 스타틴으로, LDL 콜레스테롤을 30~50% 감소시킬 수 있는 것을 중강도 스타틴으로 분류하였다. 이와 함께 고강도 스타틴 치료가 필요한 경우와 중강도 스타틴 치료가 필요한 경우로 나누어 제시하였는데, 75세 이상의 ASCVD 환자, LDL 콜레스테롤이 190mg/dL이상인 환자, 40~75세 사이의 당뇨환자 중에서 10-y ASCVD 리스크가 7.5% 이상인 경우에는 LDL 콜레스테롤을 50% 이상 감소시킬 수 있는 고강도 스타틴을 사용하도록 권장한 부분은 평가할 만 하다.
LDL 콜레스테롤을 조절하는데 식이요법 및 운동요법은 제한적이다. 콜레스테롤은 충분한 양이 체내에서 만들어지므로 음식을 통한 콜레스테롤 섭취를 크게 줄여도 혈중 콜레스테롤 수치가 기대이상 떨어지지 않는다. 하지만 포화지방 및 트랜스지방의 섭취를 줄이는 것과 비만이 되지 않도록 체중관리를 하는 것이 총 콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤을 줄이는데 어느 정도 효과가 있음이 입증된 바 있다.
운동의 효과에 대해서는 논란의 여지가 있다. 운동이 콜레스테롤에 긍정적인 영향이 있다는 연구도 있지만, 반대로 변화가 없었다는 연구들도 있기 때문이다. 일반적으로 유산소운동은 중성지방을 감소시키며, HDL 콜레스테롤은 증가시키는 경향은 있지만 LDL콜레스테롤에 대해서는 거의 변화가 미미하다. 하지만 이상지질혈증의 치료 목표가 심뇌혈관계 질환의 예방을 목표로 하고 있고, 운동요법이 심뇌혈관계 질환을 예방한다는 것에는 이견이 없기 때문에 이상지질혈증 환자에서 운동요법 역시 중요하다고 할 수 있다.
약물치료를 위해서는 LDL 콜레스테롤 치료 목표를 위해 위험도에 따라 환자군을 분류하고 LDL 콜레스테롤 목표치를 정한다. LDL 콜레스테롤을 치료의 일차 목표로 사용하되, HDL 콜레스테롤과 apoB/apoA1 비율 및 non-HDL-C/HDL-C 비율 등은 치료의 목표로 추천하지 않는다.
2015년 국내에서 발간된 이상지질혈증 치료 지침과 2016년 유럽 가이드라인을 종합해서 고려해보면, 초고위험 환자군에서는 LDL 콜레스테롤 목표치를 70mg/dL미만으로 조절하거나, LDL 콜레스테롤의 기저치가 70~135mg/dL이었다면, 기저치의 50% 이하로 조절하는 것이 추천된다. 고위험환자군에서는LDL 콜레스테롤 목표치를 100mg/dL미만으로 조절하거나, LDL 콜레스테롤의 기저치가 100~200mg/dL이었다면, 기저치의 50% 이하로 조절하는 것이 추천된다. 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관질환이나 만성신장질환이 있거나, 심혈관질환이 없는 40세 이상에서 심혈관질환에 대한 위험인자가 한 가지 이상 가지고 있거나, 표적기관손상(target organ damage)이 있는 경우, LDL 콜레스테롤의 목표를 70mg/dL미만으로 조절하는 것을 목표로 하고, 이차적으로는 non-HDL 콜레스테롤을 100mg/dL미만으로, apoB를 80mg/dL미만으로 조절하는 것을 목표로 한다. 표적기관손상이나 추가적인 위험인자가 없는 제2형 당뇨병 환자에서는 LDL 콜레스테롤의 목표를 100mg/dL미만으로 조절하고, 이차적으로 non-HDL 콜레스테롤을 130mg/dL미만으로, apoB를 100mg/dL미만으로 조절하는 것을 가이드라인에서는 권장하고 있다. 해당 목표치로 LDL 콜레스테롤을 조절하기 위해서 고강도 스타닌을 사용할지 혹은 중강도 스타틴을 사용할지는 환자의 LDL 콜레스테롤 기저치와 과거력, 동반질환 등을 조사해서 주치의가 결정하도록 한다.
우리나라에서 특히 고령화가 급속히 진행하면서 CVD 로 사망하는 사람의 80% 이상이 65세 이상이고, 80세 이상의 급성심근경색 환자가 최근 수 배로 증가하고 있다. 의료기술의 발달로 첫 심근경색 발병 이후 예후가 좋아지면서, 노인에서도 심혈관질환에 대한 위험도를 감소시키기 위한 노력으로 이상지질혈증 관리가 중요하다.
하지만 연령에 따른 이상지질혈증과 혈관사망률을 비교한 연구들을 보면 40대에 이상지질혈증을 관리하는 경우 혈관성 사망에 대한 상대 위험도를 50~55%까지 줄일 수 있는 반면, 80대부터 관리하는 경우 혈관성 사망에 대한 상대위험도를 단지 15% 정도만 감소시킬 수 있다. 따라서 가능하면 조기에 이상지질혈증을 관리하는 것이 중요하지만, 실제 혈관성 사망 환자는 80대에서 압도적으로 많으므로, 고령이 치료를 적극적으로 하지 않을 이유가 되지는 않는다.
또한 기존에 심혈관계질환이 없는 65세 이상에서 스타틴을 사용해 이상지질혈증을 관리하는 경우 심근경색에 대한 상대위험도를 39.4%, 뇌졸중에 대한 상대위험도를 23.8% 낮추는 것으로 나타났다. 기존에 심혈관질환이 있거나 심혈관질환에 대한 위험도가 높은 고령을 대상으로 시행한 PROSPER 연구에서 (고령환자에서 이차 예방에 대한 statin 사용 연구), 관상동맥 질환의 사망이나 비치명적 심근경색은 상대위험도를 23% 줄이는 반면, 비치명적 뇌졸중은 상대위험도를 줄이지 못하는 것으로 나타났다.
결론적으로, 이상지질혈증에 대한 치료 목표는 죽상동맥경화성심혈관질환(ASCVD) 예방에 있기 때문에 다른 위험인자들과 함께 이상지질혈증을 관리해야 하며, 이상지질혈증이 있는 경우 가능한 조기에 일차 예방을 위해 statin을 사용하는 것이 좀 더 효율적으로 심·뇌혈관질환을 관리할 수 있는 방법이 된다.
하지만 기존 심혈관질환이나 뇌혈관질환을 가지고 있는 환자에서는 이차 예방을 위해 훨씬 더 적극적인 치료 및 고강도의 스타틴(필요한 경우 에제티미브 등의 비스타틴 요법)을 사용해야한다. 이미 심혈관질환이 있거나 당뇨병이 있는 고위험군 환자에서 심혈관질환의 위험도는 평생 줄어들지 않고 오히려 세월에 따라 증가하기 때문에 스타틴을 평생 복용하는 것이 원칙이다.
스타틴 복용을 중단할 경우, 2~3개월 지나면 혈중 LDL 콜레스테롤 수치가 다시 상승하여 치료 전의 상태로 악화된다. 또한 스타틴의 다면 보호 효과는 스타틴 복용 중단 후 1~2일부터 사라지므로, 약제 복용을 중단하지 않고 계속 치료하는 것이 매우 중요하다.