외과의사 초음파 진단·치료시간 단축
| 의학신문사-대한외과초음파학회 공동 ‘초음파 진단 최신지견’ 학술기획 |
가톨릭의대 외상외과
응급, 중증외상 및 중환자를 전문으로 하는 외과의사로서 이 분야에서 초음파의 활용은 엄청난 무기이며, 활용은 무궁무진 하다고 생각된다.
응급 및 중환자 초음파(이후 응급초음파)가 다른 영역의 초음파와 다른 점 몇 가지가 있는데, 첫 번째는 매우 좁은 질문에 대한 답을 한다는 것이다. 일반적으로 “복부에 어떠한 질병이 있는지?” 와 같이 넓은 접근이 아니라 “기흉이 있는가? 복부에 유리액체가 있는가? 수액의 양은 적절한가?” 와 같은 좁은 질문에 답하게 되며 focus해서 그 부분만 보게 되므로 시간이 짧게 걸린다.
두 번째는 주로 초음파 기계를 환자 옆으로 가지고 가서 시행하는 침상 옆 초음파의 형태로 이루어지고, 세 번째는 초음파 결과에 따라 어떠한 후속 조치가 바로 이루어지게 된다. 예를 들어 외상환자에서 혈압이 하강하면서 복부에 유리 액체가 있다고 판단이 되었다면 CT 등을 모두 생략하고 수술을 시행하여야 하고, 수액의 양이 부족하다고 생각하면 수액의 양을 바로 늘려야 한다. 네 번째로는 난이도는 다른 초음파에 비하여 낮지만 이러한 질문에 대답이 잘못되었다면 그 다음의 후속 조치가 늦어지게 되어 환자에게 큰 영향을 미칠 수 있다. 외과의사가 활용이 가능한 응급초음파의 몇 가지 분야에 대해서 소개하고자 한다.
▲외상초음파(FAST)= FAST는 focused assessment of sonography for trauma의 약자로서 다발성 중증외상환자에서 심낭과 복부의 액체의 저류의 유무를 파악하게 되며<그림1>, extended FAST로서 기흉과 혈흉의 유무를 파악하게 된다. 복부의 출혈환자들은 1시간 이내에 수술실까지 들어가는 것을 목표로 하기에 이 FAST는 상당히 유용한 검사이다.
▲기흉= 기흉은 기존에는 주로 흉부 X-ray로 판단하였는데, portable로는 주로 PA보다는 AP로 누워서 찍게 되므로 기흉에 대한 민감도가 상당히 떨어지게 된다. 이러한 경우에는 초음파가 상당히 유용하다. 기흉에서 보일 수 있는 소견으로는 바코드 사인, 흉막활주(sliding)의 소실, lung point sign등이 나타나게 된다<그림2>. 문헌에 의하면 일반 X-ray보다 높은 정확도를 보여준다.
▲하대정맥(수액의 적정성 판단)= 중환자에서 하대정맥을 관찰함으로서 환자의 수액의 상태를 평가하는데 도움을 줄 수 있다.
대정맥의 최대 지름이 중심정맥압과 비례하기에 중심정맥압을 간접적으로 측정이 가능하며, “ IVC collapsible index=(호기시 IVC 지름- 흡기시 IVC 지름)/호기시 IVC지름”이 100에 가까워질수록 수액이 부족하다고 판단한다<그림3>.
▲응급 심장 초음파= 원인 미상의 저혈압 환자가 있을 때 쇼크의 원인을 감별하는데 상당히 유용하다. 위의 하대정맥 측정과 같이 이용한다면 수액이 부족하여 혈압이 낮은지, 심장의 펌프기능이 문제인지, 폐 혈전색전증으로 인한 것인지 감별할 수 있다. 정규의 심장초음파와 달리 △박출계수(ejection fraction) △심낭액의 저류 유무 △우심실의 확장(주로 폐혈전색전증 감별)에 집중하여 관찰한다<그림4>. 만약 심낭액의 저류로 인한 저혈압이 관찰된다면 심낭천자 등의 응급 처치를 시행하여야 한다.
▲연부조직= 중환자실 환자에서 연부조직 감염이 발생하기도 하는데 단순 봉와직염인지 아니면 안에 농이 있는지 감별이 어려운 경우가 있다. 안에 농이 있는 경우 초음파를 이용한다면 진단뿐 아니라, 초음파 유도를 통한 흡인 및 배농술이 가능하다<그림5>.
▲골절의 관찰= 늑골이나 흉골의 골절이 의심되는 경우에 단순 X-ray로는 보기가 어려운 경우가 많다. 초음파로 늑골 전체를 관찰하는 것은 시간도 많이 걸리고 어렵지만, 환자가 통증을 호소하는 부분을 focus해서 본다면 일반 X-ray보다 진단율이 훨씬 높다<그림6>.
이 외에도 중환자실에서 열이 나는 경우 급성 담낭염이 의심된다면 초음파를 통하여 진단하고 PTGBD까지 시행하는 경우도 있으며, 중심정맥삽관 시 초음파 유도를 통하여 성공률을 높이는 경우와, 한 쪽 다리에 부종이 있을 때 심부정맥혈전증의 진단 및 치료 등 외과의사가 응급 및 중환자 영역에서 초음파를 활용할 분야는 상당히 많다. 게다가 외과 의사이므로 후속조치로 바로 수술 및 시술 등의 처치까지 들어가게 돼 진단뿐 아니라 최종치료까지의 시간을 단축할 수 있어 외과의사의 장점을 최대한 살릴 수 있는 분야라고 생각된다.