최대 4% 가산율 책정…진단검사, 숙련도·우수검사실 인증·전문인력 필요

상대가치점수 인하분, '질 관리로' 보상 기전 확보

오는 7월 상대가치점수 개편을 앞둔 가운데 복지부가 검체검사 질 가산 적용기준을 신설, 구체적 가산율을 공개했다.

보건복지부는 지난 8일 이와 같은 내용을 담은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정안을 입법예고했다.

검체검사 질 가산율은 진단검사, 병리, 핵의학 등 3개 진료영역에서 행위별 소정점수에 대해 가산을 하는 형태로 지급되며 가산율은 최대 4%로 책정됐다.

이 가운데 진단검사분야는 0%~4%까지 4단계의 가산율을 적용하며, 병리검사와 핵의학검사는 일정 요건만 갖추면 4%의 가산이 충족되는 'all or nothing' 구조가 채택됐다.

진단검사분야는 90점 이상이어야만 4%, 80점 이상 89점 이하는 3%, 60점 이상 79점 이하는 2%, 20점 이상 59점 이하는 1%가 가산된다.

진담검사분야에서 만점을 받으려면 숙련도 영역에서 회신율 80% 이상이면서 정답률 80% 이상, 우수검사실 영역에서 모든 해당 수검분야 90점 이상, 전문인력 배분이 일반기관은 200만점:1, 전문수탁기관은 300만점:1, 교육이수기관 100만점:1 이하를 충족해야 한다.

이 가운데 전문인력 영역 기준은 무조건 40점 만점을 받아야 4%의 가산율을 적용받을 수 있다.

병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사를 시행한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.

이와 함께 핵의학검사분야는 전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.

검체검사 질 가산 적용기준 신설은 오는 7월부터 예정된 상대가치점수 개편에서 검체검사분야가 소정점수를 기존보다 낮게 책정해 해당 진료과들이 수가에서 손해를 본다는 지적에 따라 이뤄졌다.

복지부는 검체 및 영상검사분야에서 총 5000억원이 빠질 것으로 전망하고 있다.

복지부에서는 상대가치점수 개편으로 인해 검체검사의 소정점수는 낮아졌지만, 질 관리 기전을 도입해 검체검사분야가 겪을 수 있는 수가절벽을 최소화하겠다는 계획을 세웠으며, 7월 1일부터 제도 시행에 들어간다는 입장이다.

신설항목

제2장 검사료

항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
일반사항 검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준 검체검사 질 관리를 위하여 아래와 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과에 따라 요양기관별 검체검사 질 가산율을 산출하며, 해당기관은 직접 또는 수탁받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함
- 아 래 -
1. 산출기준
가. 진단검사분야
1) 등급별 가산율
숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출 하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다.
가) 1등급(90점 이상): 소정점수의 4% 가산
나) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 3% 가산
다) 3등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 2% 가산
라) 4등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산
마) 5등급(20점 미만): 가산 없음
2) 평가영역 및 평가점수
가) 숙련도 영역
대한진단검사의학회에서 위탁한 대한임상검사정도관리협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다.
(1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점
(2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점
(3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점
나) 우수검사실 영역
대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점
(2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점
(3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점
(4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점
다) 전문인력 영역
(1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관)
전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(가) 200만점:1 이하: 40점
(나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점
(다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점
(라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점
(2) 전문수탁기관
대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(가) 300만점:1 이하: 40점
(나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점
(다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점
(라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점
(3) 교육이수기관
교육이수기관(상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회 및 대한진단검사의학회에서 실시하는 검체검사 질가산 관련 교육을 받은 기관)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다.
(가) 100만점:1 이하: 40점
(나) 100만점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 25점
(다) 150만점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점
(라) 200만점:1 초과: 0점
(4) 전문인력 수 산출 기준
(가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다.
(나) 교육이수의사 수는 전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수으로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다.
(다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다.
나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사를 시행한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.
다. 핵의학검사분야는 전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.
2. 인력 및 인증내역 신청방법
가. 대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회의 인증내역은 매분기 마지막 월 1일에서 5일까지 별지 제 10호 서식에 따라 건강보험심사평가원에 제출 한다.
나. 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 요양기관은 매분기 마지막 월 16일에서 20일까지 별지 제 11호 서식을 건강 보험심사평가원에 제출하여야 하며, 인력 요양기관 현황이 변경되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 한다. 다만 기한 내 제출하지 못한 확인 부득이한 사유가 확인되는 경우 확인된 현황을 적용한다.
다. 다만, 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율은 별지 제10호, 별지 제11호 서식에 의한 신고 절차 없이 전년도 기준(상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하여 적용한다.
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