상근하지 않는 간호인력 허위신고 82%로 가장 높아
건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심평원)의 3월 현지조사 결과 대상 요양기관의 98%에 달하는 곳이 부당청구로 적발됐다.
심평원은 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착을 위한 현지조사 결과를 26일 공개했다.
심평원은 3월 13일부터 28일까지 약 2주간 79개 요양기관을 대상으로 현장조사와 서면조사를 실시했으며, 79개 요양기관 중 77개 기관(97.5%)에서 부당청구 사실을 확인했다.
주요 부당청구 유형은 부당금액 순으로 △상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고해 부당하게 요양급여를 청구하는 등 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았으며, 그 다음으로 △실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2%, △무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3%, △요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3%, △주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플 부당청구 등 증량청구 0.1% 순으로 나타났다.
이번에 적발된 사례는 '공단 건강검진에 포함되어 있는 검사료 이중청구' 등 의과 6사례, '비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구'등 치과 2사례, '진료기록부에 변증(辨證)에 대한 기록을 기재하지 아니하고 청구'한 한방 부당사례를 포함해 총 9개 사례이다.
구체적으로 살펴보면, A의원은 공단건강검진(위내시경 검사) 당일 본인 희망에 의한 결장경 검사를 비급여로 실시하고, '설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군' 등 상병을 기재해 초진진찰료(1만4860원)와 결장경검사(6만9720원) 등을 건강보험으로 이중청구했다.
또 B의원은 공단검진에 포함된 당검사(정량), 크레아티닌 검사, HDL콜레스테롤, 지질(트리글리세라이드), AST, ALT검사 등을 실시하고, '기능성 소화 불량' 등의 상병을 기재해 진찰료(초진1만4860원/재진1만620원)와 검사료를 건강보험으로 이중청구했다.
요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 위반청구 사례에서는 C요양병원의 간호조무사 D씨는 실제 건강검진, 외래환자 접수 등 입원환자 전담업무를 수행하지 않았음도 입원환자 전담간호업무를 수행한 것으로 신고하고 건강보험 입원료 차등제 적용 시 실제 2등급을 1등급으로 부당청구했다.
한방 분야 부당청구 사례에서는 E한의원은 단순한 증상 및 진단명만 기재하고 변증기술료(2630원)를 요양급여비용으로 부당청구했다. 변증기술료는 진료기록부상 사진(망(望),문(聞),문(問),절(切))에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집해 종합적인 분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별해 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되는 경우에 산정할 수 있다.
심평원 김두식 급여조사실장은 "앞으로 부당청구 사례공개 확대 등 적극적인 사전예방 활동 강화를 통해 현지조사에 대한 의료계의 수용성을 높이고, 요양급여비용에 대한 올바른 청구문화 정착을 위해 노력할 것"이라고 밝혔다.