비스포스포네이트‘위험 편익’관점 접근해야
비전형(atypical) 대퇴골 골절은 해부학적으로 대퇴골 소전자 원위부에서 대퇴골 과상부 사이 어디에서도 발생할 수 있으나, 주로 전자하부와 대퇴골 간부에서 주로 발생한다. 현재는 2013년 미국골대사학회(ASBMR)에서 제시한 기준에 따라, <표1>의 5가지 주요 소견 중에 4가지 이상이 관찰될 때 진단하게 된다.
이처럼 비전형 대퇴골 골절은 골절의 형태나 수상 기전이 일반적인 대퇴골 골절과 확연히 다르며, 몇 가지 독특한 특징을 가지고 있다. 우선, 비전형 대퇴골 골절은 30~40% 환자에서 양측성으로 발생하기 때문에 비전형 대퇴골 골절이 발생한 환자에서 반드시 반대편 대퇴골에 대한 엑스레이 검사를 시행하여 비전형 대퇴골 골절 진단에 해당하는 주요 소견이 있는지 확인해야 한다.
또한 골절이 발생하기 전부터 대퇴부위에 통증을 느끼는 전구증상이 약 60~70% 환자에서 나타나기 때문에 환자가 반대편 대퇴부에 통증을 호소한다면, 엑스레이 검사에서 주요 소견이 없다 하더라도, 추가적으로 자기공명영상(MRI) 또는 골주사(bone scan) 검사를 시행하여 골절을 확인해야 한다. 특히 엑스레이 검사에서 외측 피질골에 수평골절선(dreadful black line)이 관찰되는 경우에는 대부분 완전 골절로 진행되므로 완전 골절이 발생하기 전이라도 예방적 금속정 내고정술(prophylactic intramedullary fixation)을 시행하는 것이 바람직하다. 왜냐하면, 완전 골절로 진행된 비전형 대퇴골 골절은 수술 후에 25~35% 환자에서 지연 유합이 발생할 가능성이 있을 만큼 일반적인 대퇴골 골절과는 비교해서 예후가 좋지 않기 때문이다.
특히, 동양인 그리고 여성에서 서양인에 비해서 4~5배 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있는데, 이는 동양인 그리고 여성에서 대퇴골의 휨(bowing) 즉, 하지의 내반 변형이 많기 때문으로 추정되고 있으며, 이는 비전형 대퇴골 골절의 발생에는 하지 축의 변형 또한 중요한 역할을 하는 것을 시사하는 것이다.
일반적으로 전자하부에 발생하는 경우에는 비교적 대퇴골이 곧으며(straight), 간부에 골절이 발생하는 경우에는 전외측으로 휘어진(bowing) 사례가 많다.
| <표1> ASBMR 제시 비전형 대퇴골 골절 진단 예 |
| 1. 외상력이 없거나 있다 하더라도 서있는 키 높이 이하에서 낙상하는 정도의 약한 외상으로 발생한 경우 2. 외측 피질골에서 시작되는 횡적으로 주행하는 골절선이 관찰되는 경우(이 골절선은 내측으로 갈수록 점차 비스듬히 진행될 수도 있다.) 3. 외측 피질골에서 관찰되는 불완전 골절 또는 내측에 돌기(medial spike)형태를 가지는 완전 골절인 경우 4. 완전 골절이지만 분쇄 골편이 없거나 미미한 분쇄 골절 양상을 보이는 경우 5. 골막이나 골수강내 쪽으로 외측 피질골이 비후되어 있는 경우(비후는 새부리나 불꽃 모양이다) *5가지 소견 중 4가지 이상이 관찰될 때 비전형 대퇴골 골절 진단 |
◇대퇴골 골절은 비스포스포네이트 합병증= 대표적인 골다공증 치료제로서 골흡수 억제제인 비스포스포네이트제제를 장기간 복용한 환자에서 사소한 외상으로 비전형 양상의 대퇴골 골절이 발생했다는 증례가 2007년에 처음으로 학계에 보고된 이후 이러한 임상보고가 급증하였고, 비스포스포네이트의 복용과 비전형 대퇴골 골절의 연관성에 대한 수많은 임상 연구와 조사가 시행되었다.
미국골대사학회에서도 그간의 모든 임상 연구 결과를 종합하여 비전형 대퇴골 골절과 비스포스포네이트 제제와의 연관성에 대한 논란에 대해서 종합적으로 정리하였고, 현재는 이것에 의견일치를 가지고 있다. 사실 비전형 대퇴골 골절은 비스포스포네이트 제제의 투약 경력이 없는 심한 골다공증 환자에서도 발생 할 수 있다. 그러나 대부분 비스포스포네이트 경구제나 주사제를 다년간 투여 받은 환자에서 발생하며, 비스포스포네이트의 골조직 친화력과 골흡수 억제 정도 그리고 투여 기간이 길수록 비전형 대퇴골 골절이 더 자주 발생한다.
설명되고 있는 발생 기전은 비스포스포네이트 제제에 의한 과도한 골흡수 억제는 생리적으로 필요한 골 흡수와 골재형성 등 골교체(bone turnover)까지 과도하게 저하시킴으로써 골에 가해지는 부하(stress)에 미세 골절이 축척되고 정상적인 골교체 과정을 통해 자연적으로 치유되지 못하고 골절이 진행하는 것으로 이해되고 있다. 즉, 비스포스포네이트에 의한 과도한 골흡수 억제는 과도한 무기질화(hyper-mineralization)를 초래하고 이는 골조직의 딱딱함(stiffness)은 증가시켜 골밀도는 증가할 수 있으나, 골에 가해지는 에너지를 효과적으로 흡수할 수 있는 능력(toughness)이 떨어짐으로써 뼈가 오히려 골절되기 쉬운 상태(brittle)가 되는 것이다.
따라서 현재는 4~5년 이상 비스포스포네이트 제제를 복용한 환자에서는 비전형 대퇴골 골절 발생 위험이 의미 있게 증가할 수 있는 것으로 알려져 있으며, 따라서 장기간 비스포스포네이트 투여 받은 골다공증 환자에서 비전형 대퇴골 골절의 주요 소견이 확인된 경우라면 비정형 대퇴골 골절에 대한 치료를 시작하는 것은 물론이고, 비스포스포네이트 제제는 중단해야 한다.
그리고 이와 같은 비전형 대퇴골 골절 유무와 관계없이 비스포스포네이트는 투약 중단 후에도 잔여 효과가 있어 골흡수 억제작용이 유지되기 때문에, 골절 예방효과는 유지시키면서 부작용의 위험성을 감소시킬 수 있는 휴지기에 대한 개념이 대두되었다. 즉, 일정 기간 비스포스포네이트 제제를 투여 받은 이후에는 약제 휴약기(drug holiday)를 갖도록 권고되고 있는데, 경구용 비스포스포네이트는 5년(알렌드로네이트, 리세드로네이트), 정주용(일년에 1회 주사하는 졸렌드로네이트)은 3년 투여 받은 이후에는 비스포스포네이트를 중단하는 것이 좋다. 약제 휴약 기간을 얼마 동안 할 것인지에 대해선 아직 합의된 바는 없지만, 대략적으로 최소 2년 정도가 고려되고 있다.
◇약제 휴약기도 정기적 추적 관찰 필요= 그러나 약제 휴약기 동안에라도 골다공증과 골다공증 골절 발생 위험도에 대한 정기적인 추적 관찰과 평가는 반드시 필요하며, 휴지기 동안이라도 새로운 골다공증 골절이 발생하거나 골밀도의 유의한 변화가 있어 T 점수가 -2.5로 감소하는 경우에는 골다공증에 대한 약물 재치료를 적극적으로 고려해야 한다. 그러나 이 약제 휴약기 동안에 골다공증 치료는 어떻게 할 것인가?
즉, 비스포스포네이트를 중단해도 약제 휴햑기 동안의 골다공증 치료에는 문제가 없는 것인지, 다른 약제로 대체 하는 것이 필요한지 그리고 약물 재치료를 적극 고려해야 할 경우 비스포스포네이트를 다시 선택할 것인지 다른 약제를 선택해야 하는지 등에 대해서는 아직 명확한 지침이 없는 실정이다. 그렇지만, 휴지기는 영구적이 아닌 일시적인 치료 연장의 개념에서 접근해야 할 것이다.
그러나 골다공증 치료제로서 비스포스포네이트는 골다공증 골절을 50% 정도 감소시킬 수 있다는 임상적으로 증명된 탁월한 효과가 있는 약제라는 점, 그리고 비전형 대퇴골 골절의 발생빈도는 약 5~100명/환자 10만명-년(patient year)으로 추산되는 매우 드문 합병증 이라는 점을 모두 고려할 때 골밀도 검사에서 T 점수가 -2.5 이하가 지속되고, 과거의 대퇴골 혹은 척추 골절력이 있는 경우, 만성 질환 혹은 약제에 의한 이차성 골다공증으로 인해 골절의 고위험군 환자에서는 비스포스포네이트의 약제 휴약기를 고려하지 않거나, 다른 약제로의 변경을 고려해야 한다. 즉, 대표적인 골흡수 억제제로서 골다공증 치료제인 비스포스포네이트의 약제 휴약기는 단순하게 판단해서는 안되며, 위험 편익(risk-benefit) 관점으로 접근해야 한다.
◇비스포스포네이트 과소·과대평가 주의= 결론적으로 골다공증 환자에서 비스포스포네이트는 강력한 골흡수 억제제로 한국에서도 가장 많이 처방되는 상당한 골다공증 골절 예방효과를 가지고 있다. 비전형 대퇴골 골절은 비스포스포네이트와 밀접하게 연관된 합병증임은 분명하다. 그럼에도 불구하고 그 위험성을 과대평가하여 골다공증 골절의 예방에 크게 기여하고 있는 비스포스포네이트 제제의 투약을 주저하여 골다공증 장기적 치료 전략에 문제를 초래해서도 안될 것이며, 한편으로 과소평가하여, 장기간 비스포스포네이트를 처방함에 있어 비전형 대퇴골 골절의 발생 위험을 간과해서도 안될 것이다.