그 배경에는 의료상품의 특성상 정보의 비대칭성을 고려하여 단일수가체계로 이루어진 가격체계이다. 따라서 상대가치점수1점 당 환산지수에 대한 내년도 가격결정을 두고 5월이면 공급자와 보험자(국민건강보험공단)사이에 공방을 벌이고 있다.
그동안 병원의 2010년도부터 2016년도까지 7개년도의 수가조정률은 1.4~2.2% 수준이었다. 이중에서 협상타결 4회, 건강보험정책심의회에서 결정된 것은 3개년도로 올해에는 협상으로 타결될지 건정심 표결로 결정될지 관심이 쏠리고 있다. 만약에 올해 협상타결이 된다면 4대4로 균형이 이루어지겠지만, 비 타결 시에는 수가협상은 건정심에서 결정하는 비중이 높아지는 한해가 될 전망이다.
특히 의료계(특히 병원계)에서는 2015년도 6~7월 발생한 MERS 사태로 인한 수익감소와 원내감염예방에 소요된 비용에 대한 보상을 금번 수가협상에서 기대하고 있다. 그 당시 의료계에서 MERS 감염의 예방적인 조치로 대다수의 병원들이 자의적 타의적으로 외래 및 입원진료환자의 격감을 경험하였다. 그 결과 의료계는 2~3개월 동안 내원환자의 20% 감소추이를 보였고, 이에 따른 건보공단의 재정적인 수지는 그만큼 흑자요인이 발생한 것으로 나타났다.
따라서 의료계에서는 MERS사태로 인한 보상적 기대심리가 있고, 금번 5월말 까지 예상된 의료기관별 내년도 수가계약에 거는 기대는 클 수밖에 없을 것 같다. 하지만 보험자의 입장에서는 MERS 사태로 인한 의료기관의 경영수지에 미친 영향은 인정하겠지만, 2015년도 건강보험 청구 실적이 전년도(2014년도) 청구실적과 비교해 증가양상을 보이고 있어 공방이 예상된다. 즉, 의료기관의 2015년 6월과 7월의 진료비 청구 건수는 전년 동월 비교해 각각 6.8%, 8.8% 감소했지만 2015년도 전체 청구 진료비는 4.8% 증가양상을 보이고 있기 때문이다.
또한, 환산지수에 따른 수가조정방식으로 7개 의료공급자와 보험자(건보공단)간 계약방식이 도입된 지 8년이 지났다. 그 동안 병원급 의료기관에서는 투입된 ‘비용’을 기초로 건강보험이 적용되는 의료서비스부문의 원가보상 환산지수를 요구하였다. 이에 비해서 건보공단에서는 건보재정의 지속가능성을 인상조정률로 제시하고 있어, 이 역시 큰 시각차를 보이고 있다.
최근에는 일정주기별(5개년) 원가산정을 중심으로 수가의 계산하고, 그 사이 기간에는 지속가능모형(SGR)을 적용하여 수치를 산정하여 수가계약을 확정하는 방법이 제시되기도 하였다. 이는 매년 환산지수의 산출 시 개별 요양기관의 비용과 관련한 자료 수집이 현실적으로 한계가 있어 5년마다 원가분석을 통한 환산지수를 산정하고, 그 사이에는 국가기관의 통계자료를 활용하는 수가를 산정하는 방식이다.
이밖에도 매년 수가산정을 연도별 물가지수 및 인건비 상승률 등 거시 경제적 지표분석을 통한 환산지수의 산출지표를 보완하는 방식도 제시되고 있다. 하지만 이 방법도 건강보험공단의 입장에서는 의료공급자의 양적 증가에 대한 통제기전이 없을 경우 건강보험의 재정지속성에 대한 우려감 때문에 도입되지 않고 있다.
따라서 올해에도 공급자와 보험자의 새로운 타협없이 기존처럼 상대가치 1점당 환산지수를 얼마 금액(현행 73원)으로 할 것인가를 두고 짧고 뜨거운 공방이 예상된다. 하지만 조금 멀리 보면 이 계약도 합리적인 방식으로 한 단계 발전할 필요가 있다. 즉, 현행수가계약방식이 의료수가의 가격통제의 기전으로 기능을 수행하고 있지만, 서비스 양과 질 향상 기전으로 작동하지는 않고 있다.
올해에도 의료공급자 입장에서는 낮은 수준의 가격으로 계약된다면 서비스 양적 증가에 대한 유혹을 뿌리치기 어려울 것이다(한국: 의사1인당 진료량 OECD 2.7배). 이번 협상에서 건강보험자는 적정가격 협상안을 제시하고 의료 공급자는 적정량 진료를 약속하는 새로운 협상모습을 기대해 본다.