불안장애, 스트레스가 '간질' 부른다
발생상황, 연령, 발작빈도, 뇌손상 여부 등 정확한 진단 중요
비디오 뇌파검사로 비간질발작 감별...뇌 MRI 검사로 병변 판독
발작(seizure)은 간질(epilepsy)의 증상을 뜻하는 용어이다. 원래 seizure는 ‘잡다, 붙잡다’ 뜻의 동사 seize의 명사형으로 과거에는 주로 간질발작을 의미하였으나 현대 의학에서는 모든 종류의 발작(갑자기 발생하는 이상 증상)을 총칭하는 용어이다. 따라서, 발작은 크게 간질 발작(epileptic seizure)와 비간질 발작(non-epileptic seizure)로 나뉜다. 이 둘의 감별이 간질을 정확하게 진단하기 위하여 매우 중요하다.
1.비간질 발작
간질발작은 뇌신경의 이상방전(abnormal electrical discharge)에 의하여 발생하는 발작을 뜻하고, 비간질발작(non-epileptic seizures)은 뇌의 이상방전으로 발생하지 않는 발작을 의미하며, 실신(syncope), 정신성 비간질발작(psychogenic non-epileptic seizure), 기타 비간질성 돌발질환(non-epileptic paroxysmal disorders) 등이 여기에 속한다. 실제로 비간질발작이 간질로 잘못 진단되어서 수년 내지 수십년 동안 필요 없이 항간질약을 복용하는 경우가 드물지 않다.
실신(syncope)은 일시적으로 뇌혈류가 감소하여 잠깐 의식을 잃고 쓰러지는 현상으로 간혹 사지를 살짝 떨거나 경직되는 증상이 동반되기도 한다. 지속시간은 짧지만 개인에 따라서 수 초에서 수 분까지 다양하다. 전구 증상으로 머리가 멍한 느낌이 들거나, 온 몸의 힘이 빠지거나 어지럽거나 눈이 침침해지는 느낌이 들다가 쓰러지는 경우가 많지만 이런 증상이 전혀 없이 갑자기 쓰러지기도 하여 다치는 경우가 종종 있다. 간질발작과 달리 깨어나서 두통, 어지럼, 혼동(confusion) 등이 없으며 곧바로 말도 하고 주변 상황을 인식한다.
실신은 크게 신경매개실신(neutrally-mediated syncope), 기립실신 (orthostatic syncope), 심장성실신(cardiac syncope)로 분류되고 이들 중 신경매개실신이 가장 흔하다. 신경매개실신은 교감신경활동이 저하되어 근육내 혈관이 확장되거나, 미주신경활동이 증가하여 심장박동이 감소하는 경우 혹은 이 두 가지가 동시에 일어나면서 혈압이 저하되어 신경매개실신이 발생한다. 심장부정맥 등이 원인인 심장성실신은 드물지만 치료하지 않을 경우에 급사(sudden death)의 위험이 높다.
정신성 비간질발작(psychogenic non-epileptic seizure, PNES)은 예전에는 히스테리간질(hysteroepilepsy)로 불렸으며 거짓발작(pseudoseizure)이라고 부르기도 한다. 간질센터로 의뢰되는 난치성 간질 환자들의 10-20%가 PNES로 보고되고 있고, 실제 간질 환자의 상당수가 PNES를 함께 갖고 있어서 치료에 혼란을 주고 있다. PNES가 간질로 잘못 진단되어서 수년 내지 수십년 동안 필요 없이 항간질약을 먹는 경우도 있으므로 간질로 진단하기 전에 꼭 감별해야 하는 비간질발작이다. PNES는 특정 임상양상은 없으나 몇 가지 특징이 있다. 간질발작과 달리 발작의 형태가 이상한 경우가 많다.
예를 들어서 양 팔, 다리를 심하게 흔들거나 엉덩이를 들썩이거나 숨을 가쁘게 몰아 쉬기도 한다. 대개 눈은 감고 있으며, 전신발작 중에도 의식이 유지되어 발작의 내용을 기억하는 경우가 많다. 신체 손상은 대개 동반되지 않지만 드물게 타박상이나 혀를 깨물기도 한다. PNES은 우울증, 불안장애, 신체화질환(somatoform disorder), 해리장애(dissociative disorders), 외상후 스트레스증후군 등이 주 원인이다. PNES의 확진은 비디오뇌파검사(뇌파를 기록하면서 비디오로 환자의 행동을 감시하면서 간질 또는 비간질발작을 진단하는 검사)로 가능하며 정신성 비간질발작 중에 뇌파가 정상임을 확인하면서 진단한다. 동시에 심리검사를 통하여 정신적인 원인의 진단과 치료가 필요하다.
그 외에도 여러 가지의 비간질발작이 있는데 갑자기 움직이려고 할 때 팔, 다리가 경직되는 운동유발성 무도증(paroxysmal kinesogenic choreoathetosis)은 간질이 아니고 이상운동질환(movement disorder)이다. 저혈당, 편두통, 공황장애, 일과성 뇌허혈 등도 비간질발작을 일으킬 수 있다.
2.간질발작 및 간질 (epileptic seizure and epilepsy)
뇌신경의 이상전기방전(abnormal electrical discharge)에 의하여 발생하는 이상한 느낌, 행동, 경련 등의 증상을 간질발작(epileptic seizure)이라고 부른다.
간질발작이 수면부족, 음주, 두부외상, 고열, 빛자극 등 유발요인에 의해서만 일시적으로 발생할 경우 ‘유발성 간질발작’이라고 부르며 이것은 간질로 진단하지 않는다. 유발요인만 제거하면 발생하지 않기 때문이다. 물론 치료도 필요 없다.
이러한 유발요인이 없이 자발적으로 간질발작이 2회 이상 반복적으로 발생할 때 간질로 진단할 수 있다. 따라서, 정확하고 자세한 문진을 통하여 비간질발작을 배제하고 유발요인의 유무를 판단하는 것이 중요하다.
1)간질발작의 분류
국제간질퇴치기구(International League Against Epilepsy, ILAE)에서는 전 세계적으로 간질발작의 분류를 통일하기 위하여 국제간질발작분류를 만들었다. 크게 부분발작(partial seizure), 전신발작(generalized seizure), 미분류 간질발작(unclassified epileptic seizure)으로 분류하고, 부분발작에는 의식의 장애가 없는 단순부분발작(simple partial seizure)와 의식이나 기억의 장애가 동반되는 복합부분발작(complex partial seizure)로 나뉜다.
전신발작에는 △소발작(absence seizure)으로 경련은 없이 그냥 의식만 없어지고 멍하게 가만히 있는 형태 △팔, 다리, 몸을 짧게 놀라는 듯 떠는 근간대발작(myoclonic seizure) △팔과 다리 또는 목, 얼굴, 몸통에 강직성 수축이 지속되는 강직발작(tonic seizure) △전신이 경직되었다가 떠는 것을 반복하는 강직-간대발작(tonic-clonic seizure) △자세를 유지하는 근육의 긴장이 갑자기 소실되어 쓰러지는 무긴장발작(atonic seizure) △팔, 다리를 지속적으로 떠는 간대발작(clonic seizure) 등으로 분류된다. 간질발작을 정확하게 분류하기 위하여는 상세한 문진과 필요시 비디오관찰이 도움이 된다. 간질발작의 분류를 정확하게 하여야 적절한 치료를 할 수 있다.
2)간질증후군
간질발작의 분류는 각각 발작의 유형에 대한 분류로는 유용하나 원인질환, 호발연령, 예후, 치료법 등에 관한 내용을 포함하지 않는다는 한계가 있다. 이에 세계간질퇴치연맹은 1985년에 발작의 유형, 원인, 해부학적 병변, 유발 요인, 발병연령, 치료, 예후 등을 모두 포함하는 간질증후군(Epileptic syndrome 또는 Epilepsy)의 분류를 만들었다.
간질증후군은 간질이 뇌의 일부에서 발생하는 부분성(partial) 또는 국소관련(localization-related) 간질과 뇌 전체가 동시에 흥분하는 전신성(generalized) 간질로 나뉜다. 또 간질의 원인에 따라서 증상성(symptomatic), 특발성(idiopathic) 및 잠재성(cryptogenic)의 세가지로 나눈다. 예를 들어서 뇌종양, 해마경화증과 같이 뇌에 뚜렷한 병변에 의하여 발생할 때 증상성 간질로 분류하고, 뇌에 이상소견이 발견되지 않고 유전적인 소인 외에 다른 원인이 없는 경우에는 특발성 간질로 부른다. 잠재성 간질은 현재 검사로 뇌의 병변을 찾지는 못하였으나 뇌의 어딘가에 병변이 숨어있을 것으로 추정되는 경우이다. 부분성인지 전신성 간질인지 구분이 어려운 간질도 있는데 신생아 발작(neonatal seizure) 등이 여기에 들어간다.
3.간질의 진단
1)병력청취, 신체검사 및 임상검사
병력청취와 문진은 간질 진단(Diagnosis of Epilepsy)에서 가장 중요한 과정이다. 이 부분을 소홀이 하여 많은 오진이 발생하고 있다. 문진은 심도 있고 체계적인 절차에 따라서 수행되어야 한다. 간질의 진단은 자세한 문진으로 비간질발작을 배제하는 것부터 시작해야 한다. 이를 위하여는 모든 종류의 비간질발작에 대한 의학적 지식과 임상경험이 필요하다. 또한 유발성 간질발작인지를 감별하기 위하여는 각종 유발요인(술, 수면부족, 열, 약물 등)의 유무를 확인해야 한다.
비간질발작이 아니고 유발요인이 없었다는 것이 확인된 후 2회 이상 반복적으로 간질발작이 발생한 것이 확실할 때 임상적으로 간질을 의심하게 된다. 두 가지 이상의 간질발작의 형태를 보이는 환자들도 있고, 10-20%에서는 간질발작과 비간질발작을 동시에 갖고 있는 경우도 있으므로 더욱이 주의가 필요하다. 또한 이전에 간질로 진단을 받은 경우라도 20-30%까지도 비간질발작이 간질로 오판될 수 있으므로 새롭게 진단절차를 진행해야 한다. 발작 전, 중, 후 증상뿐만 아니라 발작이 발생하는 상황, 발병연령, 발작 빈도, 유발요인, 이전 약물, 약물 복용상태, 뇌손상 여부, 발작시 신체손상, 가족력 등을 자세하게 물어보아야 한다.
문진이 끝나면 신체검사, 신경학적 검사 및 일반적인 혈액검사가 적절하게 수행되어야 한다.
간질의 진단에서 가장 중요한 전문적인 검사는 뇌파검사와 뇌 MRI 검사이다.
2)뇌파검사
임상병력으로 간질발작이 의심될 때 가장 도움이 되는 검사는 뇌파(EEG; electro-encephalogram)검사이다. 뇌파는 뇌신경에서 발생하는 전기신호를 기록하는 검사로 간질을 확진하고 간질증후군의 분류에 필수적인 검사이다. 간질을 강력하게 시사하는 뇌파소견으로 간질모양방전(epileptiform discharges)이 있는데 특징은 △환자의 기본 뇌파리듬을 완전히 파괴 △끝이 뾰족하며(극파 spike, 예파 sharp wave) △뾰족한 뇌파 뒤에 서파(slow wave)가 따라옴 △주변 전극에 전기장(electrical field)을 보임 등으로 요약된다.
이 특징들에 맞지 않는 경우는 섣불리 간질모양방전으로 판독하여서는 안 된다. 위 특징과 비슷하더라도 간질모양방전이 아니고 정상적인 뇌파의 일종인 정상뇌파의 변이(normal variants of EEG)들이 있어서 판독시 더욱 주의가 필요하다. 실제 의료현장에서 가장 문제가 되는 것은 정상적인 뇌파를 간질모양방전으로 잘못 판독하는 것이며 이런 경우가 드물지 않게 관찰된다. 이와 같은 뇌파의 잘못된 판독은 환자를 간질로 잘못 진단되게 하여 수년 내지 수십년 동안 필요 없이 항간질약을 먹게 할 수 있으며, 돌이킬 수 없는 육체적 정신적 손상을 주게 된다. 따라서 뇌파의 판독은 외국과 같이 적절한 수련을 받은 뇌파전문가에게 맡겨야 한다.
부분성 간질(partial epilepsy)의 뇌파 소견은 뾰족한 극파(spike) 또는 예파(sharp wave)가 뇌의 일부에서 국소적으로 기록되어 간질이 발생하는 국소적인 뇌부위를 시사한다. 또는 국소적인 서파(slow wave)가 관찰되기도 한다. 반면에 전신성 간질(generalized epilepsy)의 뇌파는 극파, 예파 또는 극서파(spike & wave)가 양쪽 뇌에 전체적으로 기록되는데 대개 양쪽 전두엽에서 최대치를 보인다. 종합하여 뇌파는 간질의 확진과 간질의 분류에 필요하며, 간질이 뇌의 어디에서 발생하는지를 알려주는 매우 유용한 검사이다. 일반적인 뇌파검사로 이상소견을 발견하지 못할 때에는 몇 시간 또는 하루 종일 뇌파를 기록하면 민감도(sensitivity)를 높일 수 있다.
정신성 비간질발작을 감별하기 위하여는 비디오로 환자의 발작을 관찰하면서 뇌파를 기록하는 비디오뇌파검사가 진단에 도움이 된다.
3)뇌 MRI 검사
간질을 일으키는 병변(lesion)을 찾는데 가장 도움이 되는 검사이다. 간질의 원인이 되는 뇌병변은 뇌종양, 뇌경색 등과 같이 MRI에서 눈에 확 띄는 병변도 있지만 자세하게 판독하지 않으면 놓치기 쉬운 미세한 대뇌피질(cerebral cortex)의 이상이 많이 발견된다. 심하지 않은 해마(hippocampus)의 위축이나 경화증도 종종 그냥 지나치는 간질의 흔한 원인 병변이다. 따라서 MRI가 정상으로 판독된 경우에도 해마, 대뇌피질의 신호강도, 피질과 백질의 경계 등에 미세한 변화가 있는지 더 면밀하게 검토하여야 한다.
뇌 MRI의 간질 병변을 찾는 민감도를 높이기 위하여는 MRI 촬영 프로토콜에 2mm 이하 간격의 세밀한 T1영상, 해마 긴축의 수직으로 전체 뇌에 대한 thin section T2 및 FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery) 영상과 gradient-echo T2 sequence를 포함하는 것이 좋다.
간질의 원인이 되는 흔한 병변으로는 해마경화증(hippocampal sclerosis), 피질이형성증(cortical dysplasia), 혈관기형, 뇌종양, 뇌연화증(encephalomalacia), 기타 피질발달기형(malformation of cortical development) 등이다.
4)기타 검사
약물로 조절되지 않는 약물난치성간질(drug-intractable epilepsy) 환자들에서 시행되는 간질수술(epilepsy surgery)을 위하여는 여러 가지 추가적인 검사가 요구된다. 뇌혈류의 이상을 진단하는 뇌 SPECT검사, 뇌포도당대사의 이상을 진단하는 뇌FDG-PET검사, 언어중추와 기억력을 평가하는 와다검사(Wada test), 운동중추, 언어중추, 시각중추 등의 위치를 알아보는 기능적 MRI (functional MRI)검사, 인지기능을 평가하는 신경심리검사 등이 있다. 이상의 여러 가지 검사들을 종합하여 간질이 발생하는 간질초점을 찾아서 수술로 제거하게 된다.
4.간질의 치료
간질은 불치의 병이 아니고 적절한 치료법을 선택할 경우에 완치도 가능하다. 사실 필자의 외래진료 때 마다 간질이 완치되어서 1명 이상의 환자들이 항간질약을 중단하거나 감량하고 있다. 치료에 가장 중요한 것은 정확한 진단과 적절한 치료법의 선택이다.
1)약물치료
간질의 기본적인 치료는 약물치료(pharmacotherapy)이다. 유발요인에 의하지 않은 자발적(spontaneous)인 간질발작이 2회 이상 발생하면 일반적으로 항간질약을 투여하기 시작하게 된다.
적절한 종류와 용량의 약물투여로 약 70%의 간질 환자들이 잘 조절되거나 완치에 이를 수 있다. 1980년 이후에 많은 항간질약이 개발되어서 지금은 약 20가지의 항간질약이 사용되고 있으며, 임상시험 중인 신약도 여러 개 있다.
항간질약을 선택할 때 고려해야 할 점들은 매우 많다. 간질의 형태, 연령, 성별, 체중, 직업, 임신 계획, 우울증 등 정신질환, 약물의 작용기전, 하루 투여회수와 부작용, 동시에 사용하는 약물, 가격 등을 모두 고려하여 그 환자의 여건에 가장 알맞는 약을 선택하는 것이 좋다. 예를 들어서 비만 환자에게는 체중이 증가시키는 항간질약은 피하는 것이 좋고, 반대로 마른 환자에는 체중을 감소시키는 약을 피하는 것이 좋다. 임신을 계획중인 여성은 가급적 태아에게 부작용이 적은 약을 선택해야 하며, 간에 문제가 있는 사람은 간독성이 적은 약을 선택해야 한다.
약물치료의 일반적인 원칙은 아래와 같으며 기억해 두어야 한다.
(1)간질발작과 간질증후군의 형태에 알맞은 항간질약을 선택해야 한다.
(2)처음 항간질약의 투여 시 일반적으로 단독요법을 추천하며 2회 이상 단독요법으로 발작이 조절되지 않을 때에는 2가지 이상 항간질약의 병용 투여를 고려한다.
(3)적절한 용량의 결정: 소량으로 시작하여 점차적으로 증량하고, 저용량에서 발작이 조절되면 더 이상 증량할 필요는 없다. 반대로 발작이 조절되지 않으면 점차적으로 증량하여 발작이 조절되거나 환자가 부작용을 느끼기 전 단계까지 용량을 올려보아야 한다. 필자는 외래진료시 여러 개의 항간질약을 복용하고 있는 환자들이 방문하는데 모든 약이 저용량이어서 이 중 한가지 약만 증량하여도 발작이 조절되는 경우를 종종 본다.
(4)대체단독요법: 단독요법이 효과가 없어서 다른 약으로 교체할 때에는 교체할 약을 먼저 서서히 증량하면서 기존약을 서서히 감량하는 것이 좋다. 기존약을 갑자기 중단하거나 너무 빨리 감량할 경우에 발작의 빈도와 강도가 심해질 수 있으므로 주의해야 한다.
(5)부가 또는 복합요법: 한가지 약으로 효과가 불충분할 때에는 다른 약을 추가할 수 있는데 가급적 작용기전과 부작용이 다른 약을 추가하는 것이 좋다. 추가하는 약이 기존 약의 혈중농도를 낮추거나 높일 수 있기 때문에 약물 상호작용에 대하여 충분한 지식을 갖고 용량을 조절해야 한다. 예를 들어서 Lamotrigine을 먹고 있는 환자에게 valproate를 추가할 경우 lamotrigine의 혈중 농도가 크게 상승하게 되므로 valproate를 추가할 때 lamotrigine의 용량을 줄일 필요가 있다. 또는 enzyme-inducing 항간질약을 추가하면 대개 기존약의 농도를 떨어뜨리므로 약물 농도검사 및 적절한 용량의 조절이 필요하다.
부분성 간질(partial epilepsy)에 가장 많이 투여되는 항간질약은 carbamazepine이고, 전신성 간질(generalized epilepsy)에 가장 많이 사용되는 약은 valproate이다. 부분성 간질인지 전신성 간질인지 불분명할 때에는 양쪽에 효과가 있는 valproate를 추천한다. 그 외 항간질약들이 어떤 발작에 효과적인지 정리하였다.
2가지 이상의 항간질약을 투여하는 복합요법에서 함께 사용시 항간질효과는 증가하고 신경독성은 감소하는 조합이 좋은데 carbamazepine + valproate, valproate + lamotrigine, valproate + ethosuximide, valproate + phenytoin 등이 좋은 조합으로 알려져 있다.
항간질약을 3가지 이상을 2년 이상 충분한 양을 사용하여도 간질발작이 조절되지 않는 경우에는 약물난치성간질로 판정되는데 이럴 경우에는 간질수술전 검사를 의뢰하여서 간질 수술의 대상이 되는지 알아보도록 인도해야 한다. 간질 수술로 치료될 수 있는 환자들이 제때 간질센터로 의뢰되지 않아서 손가락을 잃는 등의 신체 손상을 입는 경우가 많고, 사망에 이르는 경우도 종종 있다.
2)간질 수술
약물난치성간질(drug-resistant epilepsy) 환자들에게 가장 효과적인 치료법이다.
항간질약 3가지 이상을 충분량 투여하여도 발작이 반복적으로 발생하는 경우에는 약물난치성간질로 판단하고 간질수술(epilepsy surgery)의 가능성을 알아보기 위하여 간질수술전 검사(presurgical evaluation)이 가능한 간질센터로 환자를 의뢰하여야 한다.
간질수술전 검사에는 여러 가지가 있으나 가장 중요한 검사가 비디오-뇌파검사이다. 이 검사는 며칠 동안 비디오-뇌파검사실에 입원하여서 간질발작을 비디오와 뇌파로 기록하면서 간질발작의 형태와 간질증후군을 정확하게 진단하고 간질이 발생하는 간질초점을 국지화(localization)한다.
간질발작이 한쪽 뇌반구의 일부에서 발생하는 경우에 절제수술이 가능하다. 간질수술의 흔한 대상이 되는 원인병변으로는 해마경화증(hippocampal sclerosis), 피질발달기형(malformation of cortical development), 뇌혈관기형, 뇌종양 등이다.
전신성 간질(generalized epilepsy)에서도 발작의 강도와 빈도를 줄이기 위하여 양쪽 뇌를 연결하는 뇌량을 잘라주는 뇌량절제술(corpus callosotomy)이 시행되기도 한다.
3)기타 치료법
약물난치성간질 환자들에서 간질수술의 대상이 되지 않을 때에는 미주신경자극술(vagus nerve stimulation, VNS)를 시행할 수 있다. 왼쪽 미주신경을 목부위에서 자극하는 치료법으로 몸에 자극기를 삽입하고 외부에서 무선으로 자극 강도 및 빈도를 조절하면서 치료하는 방법이다. 미주신경자극술은 발작의 빈도를 평균 약 30-40% 정도 감소시키는 것으로 보고되어 있다.
종합하면 간질은 정확한 진단이 가장 중요하며, 치료는 조기에 적절한 치료법을 선택하는 것이 좋다. 약물치료는 가장 적절한 항간질약을 충분한 용량으로 투여하여야 하며, 3가지 이상 항간질약을 충분히 투여하여도 발작이 조절되지 않고 일상생활에 장애를 초래할 때에는 반드시 간질수술의 대상이 되는지를 알기 위하여 간질수술전 검사를 의뢰하여야 한다. 간질 환자들에게 완치될 수 있다는 희망을 주고, 간질발작이 완전히 조절되어서 정상 생활을 할 수 있도록 최선을 다하는 것이 필요하다.