미세침흡인세포검사, 결절 악성여부 진단에 효율적
국내 갑상선암, 유전자 변이형-가족성 갑상선암 빈도 높아
비진단적 낭성 결절 추적관찰 필요…고형결절시 수술 고려
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박 영 주 교수 서울대 의대 내과학교실 분당서울대학교병원 |
그러므로 갑상선 결절에 대한 미세침흡인세포검사(FNAC, fine needle aspiration cytology)를 시행할 때에, 갑상선암의 위험 예측인자 뿐만 아니라, 갑상선암의 예후인자를 고려해야 한다는 주장이 제시되고 있다.
최근 10여년간 갑상선 결절의 진단과 치료 분야에서 많은 임상연구 보고들이 있었으며, 이를 근거로 한 갑상선 결절에 대한 진료 권고안이 미국, 유럽, 영국, 남미 등에서 여러 차례 발표된 바 있었다.
그러나 이들 권고안 사이에도 상충되는 내용이 있고, 우리나라의 갑상선암은 다른 나라에 비해 갑상선유두암의 빈도가 높고, 비교적 좋지 않은 예후와 연관된 유전자 변이형(BRAFV600E)과 가족성 갑상선암의 빈도가 높고, 실제로 보고되고 있는 장기 예후가 바쁘다는 점 등 임상적으로 다른 나라와 차이를 보이고 있어서, 다른 나라의 권고안을 그대로 우리나라에 적용하는 것은 적합하지 않다.
그런데 최근 대한갑상선학회에서 우리 실정에 맞는 갑상선 결절에 대한 진료권고안을 개정하여 대한갑상선학회 추계학술대회에서 발표하였다. 본고에서는 이 권고개정안의 내용을 기준으로 하여 갑상선 결절의 진단 및 치료에 대해서 기술하고자 한다.
갑상선 결절의 진단
병력청취 : 방사선조사, 갑상선암의 가족력, 크기 및 목소리 변화 등
신체검사: 성대마비, 딱딱하거나 주위에 고정된 결절, 림프절 종대 등
갑상선기능검사 : TSH, 필요에 따라 free T4, T3
초음파검사
미세침흡인세포검사 : 적응증에 따른 검사 시행
1) 병력 청취
두경부 방사선조사나 골수 이식을 위한 전신 방사선조사, 갑상선암의 가족력, 14세 이전 방사선 낙진 노출(체르노빌), 급격한 크기 증가 및 쉰 목소리는 암을 시사하는 병력들이다.
2) 신체 검진
성대 마비, 동측 경부 림프절 종대, 결절이 주위 조직에 고정되어 있음은 암을 시사하는 신체검사 소견들이다.
3) 갑상선기능검사
모든 결절은 혈청 TSH를 포함한 갑상선기능검사를 시행한다. TSH가 정상보다 낮으면 열결절인지를 확인하기 위해 갑상선스캔을 시행한다.
4) 갑상선초음파
모든 결절은 갑상선초음파를 시행한다. 이는 촉진되거나 CT 혹은 PET 등을 통하여 발견된 이상소견이 정말 결절인지를 확인하고, 결절의 크기 및 위치, 악성 또는 양성을 시사하는 소견을 보이는지를 확인하는데 필요하다.
또한 발견된 주 결절 이외에 임상적으로 의미있는(FNAC를 필요로 하는) 다른 결절을 추가로 발견할 수 있다.
5) 미세침흡인세포검사(FNAC)
1cm 이상은 대부분 임상적으로 의미있는 암으로 여겨지나, 1cm 미만의 결절에 대해서는 아직까지 확실한 임상 연구 결과가 없어, 1cm 미만 결절의 FNAC 시행 여부는 각 개인의 위험인자와 초음파검사 소견을 고려하여 결정되어야 한다.
대한갑상선학회에서는 대부분의 0.5cm 이하의 갑상선암이 예후가 양호하고, 부적절한 검체의 빈도가 높은 점을 고려하고 있으며, 이에 대한 크기에 따른 우리나라 갑상선암 환자의 예후 등에 대한 연구가 필요한 실정이다<표 참조>.
미세침흡인세포검사의 결과 해석
미세침흡인세포검사(FNAC)는 갑상선 결절의 악성 여부를 진단하는데 가장 정확하고, 효율적인 방법이다. 전통적으로 비진단적, 악성, 미결정, 양성 세포소견의 네 가지 범주로 분류되었으나, 2009년 ‘National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference’에서 발표한 Bethesda system은 두 개의 범주를 추가하여 아래와 같이 분류하였다.
향후 우리나라 뿐 만 아니라 전 세계적으로 FNAC의 판독 및 보고에 이 분류체계를 사용하여 진단의 통일성을 이루려는 시도가 이루어지고 있으므로, 이를 기준으로 한 결과를 알아 두는 것이 치료 방침 결정에 필요하다.
△비진단적(Nondiagnostic/unsatisfactory) △양성(Benign) △비정형(Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance) △여포종양 혹은 여포종양 의심(follicular neoplasm/suspicious for a follicular neoplasm) △악성 의심(Suspicious for malignancy) △악성(Malignancy)
1) 비진단적 결과
‘Cyst Fluid Only’ ‘Vertually acellular specimen, No follicular cells present’ ‘Obscuring blood’ ‘Clotting artifact’ ‘Poor fixation’ ‘Poor cell preservation’ 등이 해당한다.
FNAC 시행후 크기와 성상에 따라 10~30% 정도에서 비진단적 결과를 얻게 되는데, 특히 결절의 크기가 작은 경우, 낭성변성(cystic degeration)된 경우, 혈류가 증가된 경우에 비진단적인 결과를 얻게 될 가능성이 높다.
악성 위험도는 1~4% 정도로 초음파 유도하 FNAC를 다시 시행해야 하는데, 반복적인 FNAC에도 비진단적인 낭성 결절은 주의 깊은 추적관찰 혹은 수술적 절제를 필요로 한다. 특히 세포학적으로 비진단적인 결절이 고형결절이라면 수술을 고려한다.
2) 양성
‘Consistent with a benign follicular nodule(includes adenomatoid nodules, colloid nodule, etc.)’ ‘Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context’ ‘Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis’ 등으로 보고된다. 초음파유도 FNAC 결과인 경우 악성 위험도는 1% 미만으로 즉각적인 추가 검사 및 일상적인 치료는 필요하지 않다.
3) 비정형
악성 위험도는 5~10% 정도로 FNAC를 반복하는 것을 우선적으로 고려하며, 반복한 FNAC에서도 비진단적인 결과를 얻은 경우에는 임상적 위험 인자를 고려하여 면밀한 추적 관찰을 하거나 수술을 고려한다.
최근 비진단적 혹은 비정형 결과를 얻은 경우 재검사시 침생검(core-needle biopsy)를 시행하여 진단율을 높이려는 시도가 활발하게 이루어지면서 일부 긍정적인 결과가 보고되고 있으나, FNAC 판독과는 별개의 병리결과 판독의 숙련도가 요구되며, 출혈 등의 합병증의 위험도 증가에 대한 우려가 제시되기도 한다. 아직까지는 이에 대해서는 보다 많은 연구 결과가 필요하다.
4) 여포종양 혹은 여포종양 의심
악성 위험도는 15~30% 정도로 자율기능성 결절이 아닌 여포종양은 엽절제술 혹은 갑상선전절제술을 고려한다. 일부 여포종양이나 비정형 종양에서는 BRAF, galectin-3, cytokeratin 19 등의 분자표지자 검사가 진단에 도움을 줄 수 있어 이 검사를 시행하기도 한다.
5) 악성 의심
악성 위험도는 60~75% 정도로 엽절제술 혹은 갑상선전절제술을 시행한다.
6) 악성
악성 위험도는 97~99% 정도로 갑상선절제술을 시행한다.
갑상선 결절의 치료
1) 갑상선절제술
갑상선 결절은 FNAC 결과에 따른 악성도와 위험인자를 고려하여 갑상선암이 의심되는 경우 수술을 시행하며, FNAC가 양성인 경우에도 결절에 의한 주변 조직의 압박 증상이 우려되거나(보통 4~5cm 이상), 외관상 보기가 흉한 경우 미용적인 목적으로 수술을 시행할 수 있다. 반복적인 FNAC는 양성이지만 지속적으로 크기가 증가하는 경우에도 증상이나 임상적 염려에 따라서 수술을 고려할 수 있다.
2) 양성 갑상선 결절서 약물치료 역할
결절의 크기가 증가된 경우에도 우리나라와 같은 요오드 섭취가 충분한 지역에서는 갑상선호르몬 억제치료에 대한 자료가 없으므로, 양성결절에 대한 일상적인 억제치료는 권고하지 않는다.
3) 에탄올절제술(ethanol ablation)과 고주파치료(radiofrequency ablation)
에탄올절제술과 고주파치료는 전신마취에 따른 수술의 위험도와 비용의 감소, 수술 상처 및 갑상선절제술 후 발생할 수 있는 갑상선기능저하증의 위험도가 없으므로, 다음과 같은 일부 갑상선 결절의 치료에 수술 대신에 효과적으로 이용될 수 있다.
재발하는 완전한 낭성(purely cystic) 결절은 양성인 경우라도 압박 증상이나 외관상의 문제가 발생하면, 수술대신 에탄올절제술(ethanol ablation)을 고려할 수 있다. 치료가 필요한 열결절은 수술이나 방사성요오드치료 대신으로 고주파치료를 시행하여 효과적으로 기능을 정상화 시키고 결절의 크기를 감소시킬 수 있는 것으로 보고되고 있다.
또한 수술이 꼭 필요한 경우이지만 전신적인 건강상태로 인하여 수술이 불가능한 경우에는 차선책으로서 유용하게 사용될 수 있다.
양성 갑상선 결절 환자의 추적관찰
FNAC가 양성이었던 결절도 보고자에 따라 0.6~5% 정도가 추후 악성으로 진단되므로 초음파검사를 이용한 추적관찰이 필요하다. 모든 결절들은 첫 FNAC 6~18개월 이후 초음파검사를 시행하며, 크기에 변화가 없으면 추적관찰의 간격을 증가시킬 수 있다.
결절의 크기 감소 자체가 양성을 시사하거나, 증가가 악성을 시사하는 것은 아니지만 결절의 직경이 최소 두 측정 장소 이상에서 2mm 이상 증가되면서 20% 증가하면 초음파유도 FNAC를 다시 시행한다. 다결절인 경우에는 혈청 TSH를 포함한 갑상선기능검사도 함께 정기적으로 시행하도록 한다. ◈
◇ 미세침흡인세포검사(FNAC)
▶1cm 이상
- 1 cm 이상인 결절은 FNAC를 시행.
- 예외 : 고위험인자를 동반하지 않은 완전한 낭종(purely cystic) 혹은 spongiform 초음파 소견의 결절은 2cm 이상인 경우 FNAC를 고려.
▶0.6 cm 이상
- 임상적 위험인자 동반시 시행 : ①두경부 방사선조사, ②청소년기까지 전신 방사선조사 병력, ③갑상선암의 가족력, ④갑상선암으로 반대쪽 엽절제술을 받은 병력, ⑤FDG-PET 양성, ⑥MEN2/FMTC 연관 RET 유전자 변이, ⑦혈청 칼시토닌 100 pg/ml 이상
- 초음파검사 상 악성을 시사하는 경우 : ①앞뒤가 긴 모양(taller than wide), ②침상(spiculated) 혹은 불규칙한 경계, ③고형 성분의 현저한 저에코, ④미세 및 거대 석회화, ⑤경부림프절 종대 동반 등
▶0.5cm 이하
- 악성이 의심되는 경부림프절 종대가 동반된 경우.
▶결절이 여러 개인 경우
- 초음파 소견상 악성의 가능성이 높은 결절에서 우선적으로 FNAC를 시행.
- 초음파 소견상 양성인 유사한 소견의 결절은 가장 큰 결절에서 FNAC를 시행.
- 혈청 TSH 농도가 낮은 경우에는 온 혹은 냉결절 중 초음파 소견과 크기를 고려하여 시행.