박종훈 교수의 원 포인트 JCI - 67
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모든 일이 그렇듯이 의료도 사람이 하는 일이다보니 착각을 하는 경우가 많은 것이라 이해가 간다.
엉뚱한 부위를 수술하거나 다른 환자에게 시술을 하거나 또는 잘못된 시술을 하는 경우가 해당된다.
그야말로 가장 흔히 시빗거리가 되는 의료사고의 전형적인 패턴들이다.
정말 아무리 강조해도 지나침이 없는 항목들인데 이런 것들이 희한하게도 병원마다 주기적으로 발생한다는 것이다.
일정 주기를 갖고 발생한다는 것이 아니라 잊을 만하면 한건씩 반복적으로 발생한다는 것이다.
왜 우리는 반복되는 사고들에 대해 근본적인 대책을 세우지 않을까? 우리 문화가 원래 안전사고를 등한 시 하는 문화인가? 그렇지는 않을 텐데 사회 곳곳에서 이런 식의 모습을 쉽게 볼 수 있는 것은 바로 사람들의 평범한 모습이기 때문이고 안전사고를 대하는 우리 문화가 근본 대책과는 거리가 있기 때문일 것이다.
모든 것을 인적인 문제라고 보는 것의 문제라고 단언할 수 있다.
좌우가 바뀌는 수술이 그저 수술자와 보조자의 무관심과 부주의에 기인한다고만 생각하기 때문에 사건 발생 시 재교육하고 다짐하면 완료되었다고 생각한다는 것이다.
잘못된 수술 부위 선택은 부실한 누군가의 잘못이 아니라 우리 모두가 저지를 수 있는 사고라고 보는 시각의 변화가 있어야한다.
그렇기 때문에 부주의한 사람도 피해갈 수 있는 시스템을 만들고 그 규정을 따르도록 하는 것이 바로 JCI의 스타일이다.
여러 번 강조하지만 JCI 인증을 통해서 우리가 배울 것은 안전한 의료를 담보하기 위한 새로운 방식이지 결코 인증 그 자체가 아니라는 것이다.
그렇지는 않겠지만 혹여 인증제의 국내 도입에서도 이 부분이 간과되고 국제적으로 인정하는 방식을 따라가는 모양 흉내 내기에 급급하지 않을까하는 우려도 있다.
수술을 위해 입원하는 순간부터 수술실에 들어가서 시행하는 수술 전 환자 확인과 수술 직전에 시행하는 time out 시스템, 그리고 수술은 아니지만 병원 내 곳곳에서 시행되는 각종 시술에서 사용되는 time out 의 형태에 대해서는 다음 장에서 기술하겠다.
< 고대안암병원 정형외과 >