박종훈 교수의 원 포인트 JCI - 58
 |
그리고 가장 주목해야 하는 사건으로 적신호 사건(sentinel event)이라는 것이 있는데 이는 환자의 질병 상태와 무관한 예기치 못한 사망, 주요 기능의 영구적 손실 등인데 잘못된 부위, 시술 등으로부터 야기되는 것을 말한다. 자살 사고, 원내 감염, 낙상, 화재 등등이 그런 예인데 이 모든 위험관리는 철저하게 관리되어야 하고 처리 과정이 완벽하게 기록으로 남아야 한다.
근접 오류의 대부분은 투약 과정에서 잘못된 용량을 처방하는 경우 약제 과에서 걸러지는 것으로 전산을 통해 보고되고 기록으로 남겨야 한다. ‘우리 병원은 그런 일이 거의 없는데요!’라고 답하면 아마도 갸우뚱 할 것이다.
가장 고민스러운 문제는 적신호 사건인데 JCI는 적신호 사건에 대한 병원 측의 대응 방식과 해결하는 모습을 상세히 보고자 한다.
예를 들어보자. 병원 내 환자의 자살 사건의 경우 자살 사건 보고가 올라오면 병원은 관련이 있는 해당 부서의 사람들로서 원인 분석을 위한 RCA(root cause analysis)팀을 구성 하게 된다. 이 팀은 인적, 시스템 별로 원인 분석을 하고 그에 따른 문제 해결책을 내 놓아야 하는데 인적 분석이라 하면 주치의가 왜 상황을 예견하지 못했는지 그리고 만일 정신과 협진을 했었다면 왜 사전에 막지 못했는지 등이 될 것이다. 해결책으로는 입원 기록지에서부터 우울증 환자라고 의심되는 경우 자동으로 정신과 상담이 이뤄지게 하고 직원들의 자살 예방 교육을 시행 한다 등이 될 것이다.
대개 기존의 방식대로라면 회의 한번하고 입원 시 의심스러우면 협진의뢰를 하라고만 하지 결코 자동으로 협진 서류가 넘어가게끔 하지는 않을 것이다. 시설 관리 면에서는 자살이 쉽게 이루어질만한 허술한 부분은 없었는지를 살피고 시설 보강을 해야 하는 것 등이다.
우리식이라면 해결책 제시까지 하고나면 그만인데 JCI는 실제 개선안이 실행되는지 여부를 기록하고 모니터링까지 보고하게 하고 있다.
본 survey 때는 이런 사건 보고서를 찬찬히 살펴보니 철저하게 준비해야 한다. 간단하게 설명했지만 사실은 상당히 복잡하다.
< 고대안암병원 QI위원장 >