[健康 돋보기 322]미국의 공공의료

Medicare와 Medicaid

메티케어, 65세 이상 노인 - 65세 미만 장애자 등 혜택
메디케이드, 정부·州 공동관할하는 의료혜택 프로그램

▲ 김일훈 박사
在美 내과 전문의, 의사평론가

1930년대 민주당정부의 FDR(루즈벨트)대통령은 뉴딜 정책으로 당면한 경제 공황의 위기를 극복했을 뿐 아니라, 자본주의 미국사회에 사회보장(Social security)시스템을 도입하는데 성공했다.
그리고 1960년대 월남전을 비롯해서 미‧소 갈등이 극심할 때는 무산 계급의 주인임을 자칭하는 소련에 대항하여 존슨 대통령의 ‘위대한 사회(Great Society)’정책의 일환으로 공공의료제도인 메디케어(노인의료보험)와 메디케이드(빈민의료보험)제도가 정립됐다. 이 제도는 미국의 소수족과 빈곤층 그리고 노인층의 불만 해소에 크게 기여했다.

이렇게 이루어진 사회복지정책의 실천을 위해 미국은 현재 연방정부 총 지출액의 55%를 할당하고 있으니, 그 내역은 2009년도 정부경비예산 3조 달러($3.0 Trillion)중 사회보장금 22%, 메디케어 비용 14%, 메디케이드(SCHIP 포함)비용 7%, 그리고 무직자 및 복지수당금(Others) 12%이다<도표 1>. 그리고 세계경찰 역할을 담당하고 있는 미국국방비용(Defense Discretionary) 20%와 기타 정부비용(Nondefense Discretionary) 16% 등이다.

그늘진 사회계층에게 할당된 미국의 총예산 55%라는 액수는 과거 사회주의 영주국 소련의 국가예산을 훨씬 초과하는 천문학적 금액이기도하다.

선거공약으로 무보험자해소를 위한 의료개혁을 내건 민주당 오바마 새 정부는 고용주시행-민간보험의 의무화(mandate)와 정부주도의 공공의료 확장에 의해 무호험자를 줄여나감으로서 명실 공히 국민개보험(NIH) 실현을 기대하고 있는 터다.
앞장에서 언급한 것처럼 미국인 의료보험의 주류는 민간보험(Private Insurance. 67.9%)이고, 그중 대부분이 고용자에 의한 민간보험이며, 총인구의 59.7%가 여기에 속한다<도표 2>.

공공의료 즉 정부플랜(government plan)의 수혜자인구는 27.3%이고, 그 내역은 메디케어 13.6%와 메디케이드 12.9% 그리고 군인의료 3.6%이다.
그러니 65세 이상의 노인과 빈민층을 합해서, 미국인구의 26.5%(13.6+12.9)가 국민의 세금으로 의료혜택을 받고 있는 셈이다(도표에서 합계%가 실제보다 초과하는 이유는 중복커버 케이스가 있기 때문).
필자칼럼(의학신문 2001년 7월)에서 여러 번에 걸쳐 ‘미국의 의료’를 소개한바 있으니 참고바라며, 이번 장에서는 미국 공공의료보험의 주류인 메디케어와 메디케이드 현황을 간단히 살펴보기로 한다.

메디케어
1965년 8월 미국 역사상 최초의 정부차원-공공의료보험제도인 메디케어 설립법에 서명한 존슨 대통령의 다음 발표문은 미국을 노인천국에 한걸음 다가서게 했음을 알린다.
“이제 미국의 노인들은 현대 의학의 기적적인 혜택을 받게 되었다. 그들이 일생동안 알뜰히 저축한 돈을 질병 때문에 전부 써버려야 하는 우려도 없어지고, 남은여생을 인간의 존엄성을 유지하면서 보내는 일이 가능하게 되었다. 또한 병든 부모를 도와야한다는 도덕적 의무 때문에 젊은 사람들이 자기들의 수입과 희망을 일방적으로 희생해야 하는 일도 앞으로는 없을 것이다.”
▲메디케어 현황= 2007년 현재 노인(65세 이상) 3680만 명과 불구자(Disabled) 720만 명을 합친 4400만(44m)명이 혜택 받을 수 있는 대상이다<도표 3>. 메디케어는 65세 이상의 노인과 더불어 65세미만의 불구자인 신체장애자와 신장투석환자를 커버하는 의료보험이며, 불우한 장애자는 나이에 관계없이 국가혜택을 받고 있다.

메디케이드
저소득층을 커버하는 메디케이드(Medicaid)는 연방정부가 일괄하는 메디케어와는 달리 주(州)와 연방정부가 공동으로 관할하는 의료혜택 프로그램이다. 각 주마다 빈곤층의 분포가 다르기 때문에 각 주에서는 연방법에 정해진 기준 범위 내에서 독자적인 메디케이드 운영을 할 수 있도록 되어 있다. 연방정부 부담은 50~83% 이어서 빈곤한 주일수록 연방정부의 부담률은 커진다. 2005년 현재 수혜자 수는 5900만 명으로 인구의 약 20%이다.
메디케이드는 SCHIP(아동의료보험 프로그램, 필자칼럼 ‘메디케이드-1’ 의학신문 2001년 7월 31일자 참조)에 의해서 어린이를 광범위하게 커버하는 제도일 뿐만 아니라, 양로원에 입원한 많은 노인들과 신체장애자 등 메디케어 소지자들이 메디케이드의 장기개호(long term-care)혜택을 받고 있다.
2005년도 메디케이드 지출은 2750억 달러($275B)이며 여기에 무보험자에 대한 자선의료비까지 합친다면, 의료비지출면에서 미국은 빈민의 의료천국이라고 할 수 있을 것이다.
▲메디케이드 현황: 수혜자 5900만(5.9m)명 중에서, SCHIP서 커버하는 아동(18세 미만)이 50%, 빈민성인 26%이다<도표 4>. 그리고 특기할 사항은 메디케어 해당자로서 수입정도가 빈민(메디케이드 범위)에 속하는 자는 앞에 소개한바와 같이, ‘메디케이드’에서만 커버하는 장기개호(long term-care)를 위해 요양원입원이 필요하게 되면 메디케어 및 메디케이드의 2중 혜택을 받게 된다.
<도표 2>에서 보듯 노인 10%와 불구자 14%가 이중으로 커버되고 있으며, 이들의 장기입원비용(요양원)이 큰 비중을 차지하기 때문에, 메디케이드 전체 비용의 70%(도표 2의 오른편. 28%와 42%)나 된다. 가난한 노인과 불구자를 정부에서 완전보호하고 있는 나라가 미국이다.

[도표 1] 미국연방정부 분야별 세출비율 현황