당뇨병 치료의 실질적 발전방안

치료방법에 제한 두지 말고 급여 인정해야

▲ 본사는 최근 서울 신라호텔에서 ‘당뇨병치료의 실질적 발전 방안’이라는 주제로 학술좌담회를 개최해 전문학계와 건강보험 전문가들의 의견을 집약했다.

당뇨병 치료에 있어 이상적인 급여관리기준 확립 방안에 대한 전문가들의 의견을 듣는 자리가 마련됐다. 본사는 지난 10월 16일 서울 신라호텔에서 ‘당뇨병치료의 실질적 발전 방안’이라는 주제로 학술좌담회를 개최해 전문학계와 건강보험 전문가들의 의견을 집약했다. 특히 이날 좌담회는 당뇨병 약제 급여기준에 있어 의료현장에서 부딪히고 있는 현실적인 문제와 건강보험정책 및 심사당국의 애로점에 대한 의견들이 교환되었으며, 무엇보다 당뇨병의 조기치료 중요성을 인식하는 공감대가 형성되었다. 이날 학술좌담회에는 좌장을 맡은 고려의대 최동섭 교수를 비롯해 차봉연(강남성모병원), 박태선(전북대병원), 고경수(상계백병원), 손현식(의정부성모), 박용수 교수(한양대구리병원), 김신곤(고대안암병원), 고재준 원장(디지스내과)과 보건복지가족부 정영기 사무관(보험약제과), 건강보험심사평가원 전운천 기획위원과 오상권•최규태•이영환 심사위원이 참석해 진지한 토론을 벌였다. 이에 본지는 이날 토론된 내용을 요약, 3회에 걸쳐 게재한다. <편집자 주>

■ 참석자 ▶최동섭 교수<고대 안암병원•좌장>
▶차봉연 교수<강남성모병원>
▶고경수 교수<상계백병원>
▶박태선 교수<전북대병원>
▶손현식 교수<의정부성모병원>
▶박용수 교수<한양대 구리병원>
▶김신곤 교수<고대 안암병원>
▶고재준 원장<디지스내과의원>
▶정영기 사무관<보건복지가족부>
▶전운천 기획위원<건강보험심사평가원>
▶오상권 위원<건강보험심사평가원>
▶최규태 위원<건강보험심사평가원>
▶이영환 위원<건강보험심사평가원>
▶이 웅 사장<일간보사•의학신문사>

◇박태선 교수= 다음으로는 앞서 말씀드린 인슐린 요법 적용 시 바늘의 비급여 문제입니다. 주사용 바늘의 경우 병원에서는 급여가 되는데 집으로 사갈 경우 비급여입니다. 어떤 병도 집에서 스스로 주사를 놓는 병은 없습니다. 인슐린을 먹을 수 없으면 주사바늘은 보험적용을 해 줘야합니다. 주사바늘은 소모품이라는 이유로 안됩니다. 인슐린 주사 바늘값은 한 달 기준 8500원으로 비싸지는 않습니다. 이것은 병원에 들어오는 기준입니다. 적어도 환자가 같은 약을 먹기 위해서 소모품값이 약값보다 더 비싸선 안됩니다. OECD 국가 중 사망률이 높은 이유는 이것도 한 몫을 합니다.

인슐린을 맞기 위해서 주사바늘 사고 혈당검사를 해야 하는데 이 자체가 다 비보험입니다. 하루에 두 번 맞는 것으로 계산해 비용이 4만4880원입니다. 검사지값이 한 달에 3만원입니다. 4만4800원이라는 금액은 의료비보험에서 인슐린값 보다 2배 이상 비싼 금액입니다. 문제는 다른 병과 형평성 때문에 더 높아 진다는 것입니다. 혈압 재는 데는 돈이 들지 않습니다.
반면 혈당을 잴 때는 병원에서 560~1000원 정도의 비용이 듭니다. 그 차이는 소모품이 포함되고 안 되고 차이입니다. 혈압기 값 350만원인데 이 비용은 공짜입니다.

인슐린 쓸 때 TZD의 경우 60단위 이상일 경우 써야하는 등 이러한 기준들이 손발을 묶어 버립니다. 인슐린 병용하면 인슐린용량을 줄이고 맞는 횟수를 줄여 맞을 수 있습니다. 그렇기 때문에 병용요법을 하는 것입니다. 병용요법 근거 초반에는 중간형과 속효성 인슐린 밖에 없었고 현재는 이것으로는 해결이 안됩니다. 당시에 수련을 받았던 의사들도 불쾌한 기억 때문에 인슐린 쓰는 것을 싫어합니다. 1986년 휴먼 인슐린이 개발됐고 지금은 많이 맞아도 부작용이 없고 선택의 폭이 넓어졌습니다. 이 조차도 제한 될까봐 걱정됩니다.

우리나라에서 환자에게 교육을 시켜야만 컨트롤이 되는 병은 당뇨병 밖에 없습니다. 때문에 약을 먹어도 환자가 멋대로 하면 혈당은 더 올라갑니다. 간질환 환자의 경우 약을 안 먹고 마음대로 행동한다고 해서 간이 더 나빠지지 않습니다. 그렇기 때문에 당뇨병의 경우 팀관리가 필요합니다. 간호사, 영양사, 사회복지사 다 포함돼야 하는데 급여가 안된다는 문제가 있습니다. 더 문제인 것은 교육비가 임의비급여라도 1년에 한번으로 제한을 시켜놨습니다. 사람마다 습득의 능력이 다르기 때문에 반복적인 교육이 필요합니다. 결국 의사입장에서는 손발 다 묶고 뛰라는 것과 마찬가지입니다.

제안하고 싶은 것은 치료방법에 제한을 두지 말고 급여 인정해 달라는 것, 두 가지 약제의 허가사항 범위에 의한 급여 인정 필요, 급여제한 기준 근거의 문서화 및 자료공개가 꼭 필요합니다. 또한 급여제한(용법, 용량, 적응증)에 대한 사전협의 후 고시를 해달라는 것입니다. 고시 예고를 하면 문제에 대해 알고 자료를 제출할 수 있는데 심평원이나 보건복지가족부에서 오는 기간을 보면 그에 대한 의견을 1주일 안에 메일로 보내라고 합니다. 적어도 의견을 물어보려면 한 달 가량 시간을 줘야 의견을 종합해 제시할 수 있는 거 아닙니까. 또 하나는 팀 관리교육의 급여를 인정하고 임의비급여라면 횟수라도 늘려줬으면 합니다.

◇최동섭 교수<좌장>= 심평원과 보건복지가족부에서 이에 대한 응답을 주시기 바랍니다.

◇전운천 위원장= 원론적인 얘기를 하겠습니다. 기본적인 것은 다들 아시겠지만 한국의 보험체제는 2000년을 기점으로 의료보험 체제가 건강보험으로 넘어 왔습니다. 이는 질환뿐만 아니라 질환의 예방이나 건강증진이나 심지어 재활까지 상당히 포괄적입니다. 이에 수반해 보험료가 많이 개선됐어야 하는데 개편은 한정돼 있고 다뤄야 할 내용이 광범위해 졌습니다. 우리 쪽 입장도 고려해 줬으면 합니다. 국가에서 보조한다고 하지만 보조는 미미하고 결국은 국민보험료를 납부 받아서 국가가 독점적으로 운영해서 결국은 사회부조나 사회보험 형식으로 운영됩니다. 의사가 최적의 진료를 하고 싶겠지만 환자요구 다 채우려면 한이 없습니다. 이런 한정된 재원 하에서 최적의 진료를 하기 위해서는 결국은 표준화된 기준에 맞춰서 할 수 밖에 없습니다.

또 다양한 과, 150개에 이르는 학회, 한방, 치과, 약학 등이 나눠져 있는 만큼 한정된 재원 내에서 일을 하려면 우리도 고충이 많습니다. 수 년 전보다 많이 개선됐습니다. 근거중심으로 내용에 따라 가려합니다. 오늘 당뇨에 대해 얘기를 들었는데 내용이 복잡하고 깊었습니다. 언제든지 학회를 통해 듣는 이런 내용은 경청을 하겠습니다. 서로 상의해서 묵살하지 않고 검토해 우리가 할 수 있는 범위 내에서 노력하겠습니다. 오늘 발표를 듣고 개선하고 보안할 것이 많다는 생각이 들었습니다. 재원이 허락하는 범위 내에선 최대한 합리적으로 하겠습니다. 복지부에서도 짧은 시일 내에 바람직한 방향으로 개선되지 않을까 생각합니다.

◇정영기 사무관= 교수님들이 지적한 거 다 존중합니다. 다만 전 위원장이 말씀했듯이 건강보험에서 기본적으로 가지고 있는 재정적 한계, 자원의 효율적인 사용에 대해 고려하지 않을 수 없습니다. 그렇더라도 급여 기준은 합리적, 논리적 이어야 합니다. 제한을 위한 제한은 바람직하지 않다고 보고 있습니다. 그런 부분에 대해서는 최대한 노력할 것이고 재정이 부족해 못하는 부분에 대해서는 이해가 가능하리라 믿습니다. 그러나 그걸 빌미로 비합리적인 태도는 바람직하지 않다고 봅니다. 오히려 그런 것들이 다른 매복을 일으키는 것 같습니다. 그래서 항상 이런 부분에 대해 조심하고 있습니다.

개인적으로 당뇨병약에 대해 급여기준 맡고 있으면서 이런 생각을 해 왔습니다. 다른 약도 보험에서 급여 제한을 하는데 이는 재정의 한계나 오남용이 우려돼 하는 것입니다. 당뇨병약이나 항암제는 제한하지 않아도 잘 관리가 되지 않나하는 생각을 합니다. 당뇨병약의 경우 오남용 시 저혈당 생기고 항암제의 경우 부작용도 많기 때문에 시장에서 자연스레 정화가 되고 관리가 될 것 같다는 생각을 합니다. 그렇지만 의외로 전문가들의 의견을 들어보면 그렇지 않다는 대답들도 해 혼란스러운 면도 없잖아 있습니다.
아무튼 합리적으로 제도를 이끌어 가도록 노력하겠습니다. 문서공개와 자료공개는 당연히 그렇게 해야 하고 어느 정도는 그렇게 하고 있습니다.

어떤 문안을 근거로 하고 있고 급여기준 만들거나 바꿀 때 어떤 논리를 가지고 있다는 것을 포괄적으로 언급, 제공하고 있습니다. 계속해서 보완해 나가겠습니다. 급여기준 만들거나 변경할 때 고시 절차 거처 사전 의견 수렴하도록 돼 있는데 충분히 의견 교환해서 수렴 반영하겠습니다. 통상 법적으로 20일을 부여하고 있습니다. 현재 7일 부여는 기본적으로 급여기준 만드는 절차가 심평원 리뷰를 다하고 복지부에서 의견 조율을 하고 수렴하는 시간입니다.

급여기준을 만들 때 심평원이 학회를 비롯한 여러 단체와 충분한 의견수렴 후 검토돼 복지부에 옵니다. 물론 심평원에서 검토한 것들이 학회 입장에서는 의견을 받아들여 진 경우와 그렇지 않은 경우가 있겠지만 기본적으로는 검토가 돼 온 것이고 실질적으로 의견수렴 기간 동안 들어오는 의견들이 심평원이 초안을 만들 때 이미 모두 검토 된 내용이었습니다. 그래서 7일 이라는 기간 동안에는 공단이나 환자단체들의 의견을 수렴하도록 만들어 놓은 것입니다. 현실적으로 늘려보겠습니다.

재정 관리하는 입장에서 보면 요즘 겁이 납니다. 신약들이 계속 들어오는데 그런 약들의 값이 기존 쓰는 약의 10배는 기본으로 넘습니다. 보험에서 가격을 웬만하면 합리적으로 하려고 하지만 기준도 잡기 힘들고 약값 관리가 힘듭니다. 가격 결정권자는 어차피 회사입니다. 약 값을 깎더라도 그 범위 내에서 일부 깎고 외국의 가격을 참고해 하지만 한계가 있습니다. 사용양이라던가 오남용을 줄인다든가 효율적 사용을 선택하도록 하기 위해 급여기준이 중요한 역할을 하고 있습니다. 합리적으로 개선해 보겠습니다. 제 생각으로는 급여 기준을 약 단위로 정하다 보니까 약별로 모순이 생기고 전체 관리에 모순이 생기는 거 같습니다. 전체 당뇨 관리차원에서 급여기준을 만들고 진료 지침을 만드는 방법으로 개선 해보는 것도 필요할 것 같습니다.

◇오상권 위원= 고시할 때 학회의 의견을 사전에 받는데 기간이 짧아서 학회의 고충이 있는 것 같습니다. 앞으로 실무 담당자에 충분한 시간을 주고 학문적 근거가 필요할 때 학회의 의견 존중하도록 하겠습니다. 심평원 내부에서도 근거 중심으로 가이드라인이 정리돼 있고, 전문가의 의견들도 다 정리 돼 있습니다.
구체적으로 3제 이상의 병용요법에서 약제의 식약청 허가사항과 실제 급여 차이가 많은 점 등을 지적했는데 학문적 근거는 충분히 이해하고 있습니다. 가용한 재원 내에서 효율적 관리나 재정적 문제가 있지 않나하는 생각이 듭니다. 인슐린과 경구약제 병용 급여에 대해서는 내부적으로도 얘기를 하고 있고 자료를 축적하고 있습니다. 글리나이드 계통의 약제가 3개가 있는 것으로 알고 있는데 식약청 허가 사항이 약재 등재된 순서에 따라 미묘한 차이가 있습니다. 같은 약제이기 때문에 한 그룹으로 정리해야 하지 않을까하는 의견이 수차례 내부적으로 대두됐었습니다. 학회의견 반영해서 정리하도록 하겠습니다.

UKPDS에서 최근 발표된 내용을 보면 고식적 치료 그룹과 인슐린과 경구약제를 병용한 것, 메트폴민 단독으로 투여한 연구결과가 있었는데 현실적으로 상당히 안 맞다고 생각을 했습니다. 병용 치료가 중요하다는 것을 알고 있습니다. 교육비의 경우는 다른 만성질환도 관리를 해야 하는 입장이어서 딱 부러지게 대답을 드리는 것은 힘들 것 같습니다. 또한 미국, 호주, 유럽에서는 팀워크로 당뇨조절 여부에 대해 인센티브가 있는 것으로 알고 있는데 우리나라는 내외부적으로 합의가 이루어져야 할 것으로 보입니다.

◇최동섭 교수<좌장>= 비급여지만 1년에 한 번 받기도 힘듭니다. 당뇨는 관리가 굉장히 중요합니다. 그런 차원에서 봐 줬으면 합니다.

◇박태선 교수= 자존심 상하지만 당뇨병에서 의사는 1/5밖에 역할을 할 수 밖에 없습니다. ‘약을 먹었느냐’ ‘혈당을 쟀는냐’는 질문 밖에 못합니다. 운동, 식사요법, 혈당 재는 거 환자가 직접 해야 합니다. 의사는 관리적인 측면이 강한데 1/5도 제한받으니 4/5는 해결이 안되는 것 같이 느껴집니다.

◇오상권 위원= 또 한가지 추구할 내용으로는 현재 고시기준이 불합리하거나 좋은 연구결과가 나와서 합리적인 방향으로 제시하고 싶을 때는 언제든지 기관단위로 가능하며 학회에서도 공식적인 루트를 통해서 의견을 제출할 수 있습니다.

◇최동섭 교수<좌장>= 장시간 당뇨병 치료의 발전방안에 대해 토론에 임해준 선생님들께 감사드리며, 그럼 이것으로 ‘당뇨병 치료의 실질적 발전방안’ 학술좌담회를 마치겠습니다. 감사합니다.
/ 정리= 박소영 기자 sogo2d@bosa.co.kr