당뇨병 완치 불가능…관리•개선 중요

본사는 최근 서울 신라호텔에서 ‘당뇨병치료의 실질적 발전 방안’이라는 주제로 학술좌담회를 개최해 전문학계와 건강보험 전문가들의 의견을 집약했다.

당뇨병 치료에 있어 이상적인 급여관리기준 확립 방안에 대한 전문가들의 의견을 듣는 자리가 마련됐다. 본사는 지난 10월 16일 서울 신라호텔에서 ‘당뇨병치료의 실질적 발전 방안’이라는 주제로 학술좌담회를 개최해 전문학계와 건강보험 전문가들의 의견을 집약했다. 특히 이날 좌담회는 당뇨병 약제 급여기준에 있어 의료현장에서 부딪히고 있는 현실적인 문제와 건강보험정책 및 심사당국의 애로점에 대한 의견들이 교환되었으며, 무엇보다 당뇨병의 조기치료 중요성을 인식하는 공감대가 형성되었다. 이날 학술좌담회에는 좌장을 맡은 고려의대 최동섭 교수를 비롯해 차봉연(강남성모병원), 박태선(전북대병원), 고경수(상계백병원), 손현식(의정부성모), 박용수 교수(한양대구리병원), 김신곤(고대안암병원), 고재준 원장(디지스내과)과 보건복지가족부 정영기 사무관(보험약제과), 건강보험심사평가원 전운천 기획위원과 오상권•최규태•이영환 심사위원이 참석해 진지한 토론을 벌였다. 이에 본지는 이날 토론된 내용을 요약, 3회에 걸쳐 게재한다. <편집자 주>


■ 참석자 ▶최동섭 교수<고대 안암병원•좌장>
▶차봉연 교수<강남성모병원>
▶고경수 교수<상계백병원>
▶박태선 교수<전북대병원>
▶손현식 교수<의정부성모병원>
▶박용수 교수<한양대 구리병원>
▶김신곤 교수<고대 안암병원>
▶고재준 원장<디지스내과의원>
▶정영기 사무관<보건복지가족부>
▶전운천 기획위원<건강보험심사평가원>
▶오상권 위원<건강보험심사평가원>
▶최규태 위원<건강보험심사평가원>
▶이영환 위원<건강보험심사평가원>
▶이 웅 사장<일간보사•의학신문사>


◇손현식 교수= 당화혈색소 얘기가 많이 나와 덧붙이자면 최근2주 동안 환자 3명을 신장내과로 전과 했습니다. 당화혈색소가 5.8%, 6.2%인 사람들이 있습니다. 조금 전에 얘기하기로는 7% 미만이 40%이라고 했지만 실제로 심각한 합병증이 생기고 당뇨병 관리를 잘 한 사람이 포함돼 있을 것이기 때문에 당화혈색소 측정할 때는 특히 합병증이 동반된 사람을 빼고 측정해야 하지 않을까 하는 생각이 듭니다. 이미 생기고 난 사람들이 들어와 측정되면 허수만 많아집니다. 아까 이사장님이 말씀하신 대로 1차 예방이 중요할 것으로 생각됩니다.


◇이영환 위원= 인슐린과 경구용혈당강하제 병용요법이 70%라고 했는데, 인슐린과 병용할 때 부종 같은 하트피엘리티가 악화되는 경우가 있습니다. 병용 시 주의할 점에 대해 얘기해 주십시오.


◇박태선 교수= 실제로 TZD와 인슐린을 병용 하려면 인슐린이 60단위 이상인 사람만 TZD와 병용하도록 제한이 돼 있습니다. 우리나라에서 TZD와 인슐린 병용을 보험급여로 들어가게 하는 것은 어렵고 또 하나 인슐린과 경구약제를 병용하는 이유는 조기 병합요법이 당화혈색소를 조기에 빨리 떨어뜨리는 효과가 있기 때문입니다. 또 하나는 2형 당뇨병에서 경구약제를 씁니다. 인슐린은 통상적으로 인슐린 분비가 안 되기 때문에 쓰는데 거기다 인슐린 분비 자극제를 쓰는 이유는 환자들이 기본적으로 인슐린분비가 안되는 것이 아니고 인슐린 분비능력이 있음에도 혈당조절이 안되기 때문에 인슐린과 경구약제를 병용해 쓰는 것입니다. 또 하나는 경구약제를 병용하면 인슐린 요구량을 줄일 수 있습니다. 그렇기 때문에 이 요법을 쓰는 것입니다. 베타세포 기능이 완전히 없는 환자한테 인슐린 분비촉진제를 쓰지는 않습니다. 그런 환자는 결국 3~4번의 다회요법으로 가야 합니다. 그래서 인슐린이나 C-펩타이드를 재보고 환자가 베타세포 기능이 떨어져 있는 환자들은 병용요법이 해당이 안 되고 베타세포 기능이 어느 정도 남아 있고 그것을 유지하기 위해서 오히려 쓴다고 보면 될 것입니다.


◇최규태 위원= 최근 들어 인슐린 펌프를 하는 병원들이 상당히 많이 늘었습니다. 경구약, 병합, 인슐린 하는 것과 인슐린 펌프하고 어떻게 차이 나는지 언제 하는 것이 좋은지, 말기환자한테 해야 하는 것인지, 초기에 해야 하는 것인지, 적응증을 정한다면 어떤 것이 있는지 말씀해 주십시오.


◇차봉연 교수= 인슐린 펌프를 어느 사람한테 써야하는 가이드라인은 따로 없습니다. 인슐린 펌프를 사용하고자 하는 환자나 잘 활용할 수 있는 환자라고 하면 어느 환자나 사용 가능합니다. 꼭 써야 되는 경우는 다회 주사요법까지 시행했는데 잘 안되는 경우, 타이트하게 조절이 필요한 임산부에 하면 좋다고 얘기할 수 있습니다.


◇최규태 위원= 일시적으로 했다가 뽑기도 합니까.


◇차봉연 교수= 뽑을 수도 있고 환자가 만족하고 잘 조절되면 얼마든지 영구적으로 할 수 있습니다.


◇박태선 교수= 아직 보험 급여범위에도 들지 않아 있는데 인슐린 펌프에 대해서 질문 한 것이 의외입니다. 의료지식이 케이블 프로그램을 통해서 나가다 보니까 인슐린 펌프가 먹고 싶은 대로 맘껏 먹고 마치 완치 시킬 수 있는 것처럼 적응증 자체가 잘못되어 있습니다. 효도상품처럼 취급돼 65세 이상 노인의 경우 관리를 잘 못해 제거하는 경우도 많습니다. 조금 전에 얘기 하셨지만 말기환자가 달아야 하나? 어떻게 보면 말기환자 달아야 할 이유가 없습니다. 1형 당뇨병 아이들 즉 인슐린 분비가 전혀없는 아이들이 절대적 적응증이고 그것도 요즘에는 지속형 인슐린이 나오면서 아이들이 기계 다는 것을 싫어하기 때문에 초속효성 인슐린으로 3번 해서 하루에 4번 맞는 다회 요법으로 많이 가고 있습니다.


◇최규태 위원= 감사합니다. 사실은 금방 얘기하신 말씀을 듣고 싶었습니다. 주로 하는 사람들이 연세가 많고 아주 심하고 합병증이 다 생겨 있으며 인슐린 펌프 사용자 수가 전국에서 늘어나고 있습니다. 학회차원에서도 마찬가지이지만 국민 건강보험에서 바람직 한 것이냐는 것인가에 대해 생각해 보고 싶어 던진 질문이었습니다.


◇최동섭 교수<좌장>= 코멘트하기 어려운 부분이 있습니다. 펌프라는 건 하루에 필요한 인슐린 양을 반은 기계로 하루 종일 주입하도록 하고 나머지 반의 2/3를 식사 후에 들어가게 하는 기계에 지나지 않습니다. 단지 주사 요법을 번거로움을 덜하게 하는 것입니다. 토의는 이 정도에서 마치고 두 번째 발표자로 전북의대 박태선 교수께서 당뇨병 치료와 관련한 이상적인 급여관리기준에 대해 말씀해 주시겠습니다.

이상적 급여관리 기준

◇박태선 교수= 앞서 고경수 교수께서 발표하신 것 중 의사 자아비판의 내용이 있습니다. OECD 국가들 중 가장 사망률이 높고 당화혈색소도 7%에 도달해야 하는데 그것의 반도 못 들어가게 했습니다. 이러한 사실이 왜 발생하는지 생각해 보건데 의사들의 측면도 중요하지만 우리가 약을 쓰는데 있어서 문제점이 무엇인지 또 의사들이 어떤 것을 바라고 있는지에 대해 발표하겠습니다. 아직까지 전세계적으로도 당뇨병을 치료해 줄 수 있는 의사는 없습니다. 그래서 관리가 중요하다고 말할 수 있습니다. 당뇨병으로 사망에 이르지 않게만 하는 것이 목표입니다.


생활습관 변화 및 운동이 필수이고 경구약 4가지 그룹, 인슐린 이렇게 나눠져 있습니다. 처음에는 설폰요소제와 메트포민 두 가지 약제 밖에 없었습니다. 지금은 장에 작용하는 것, 간, 근육, 췌장에 작용하는 것 등 크게 4가지 그룹이고 새로운 약제들은 GLP-1, DPP-4, 글리나이드계 등의 약제들이 있습니다. 이러한 약제들은 서로 여러 가지 작용기전이 다릅니다. 흔히 쓰이고 있는 글루코파지가 간에서 당 신생을 억제하고 당 흡수를 증가시킨다고 돼 있고 GPL-1 agonist는 췌장에 작용해서 인슐린 분비를 촉진시키고 글루카곤 억제시킵니다.


기존에 많이 알고 있던 설폰유레아는 인슐린 분비를 촉진시킵니다. 글리나이드는 인슐린 분비를 촉진시키지만 작용시간이 짧습니다. 그래서 노인들이나 식사가 불규칙한 환자들에게 좋다고 알려져 있습니다. 알파 글루코시다제 억제제는 일본이 개발해 우리나라에서 메폴민을 쓰는 것 이상으로 일본에서는 사용하고 있습니다.


TZD는 우리나라에 요즘 들어 많이 쓰여 지고 있는 약인데 실제적으로는 제약이 많습니다. 이렇듯 다양한 약제들이 사용되고 있습니다. 예전에는 인슐린을 쓸 경우 최악의 상황이라는 인식 때문에 되도록 쓰지 않았습니다. 요즘에는 단순 인슐린을 쓰다가 경구약으로 돌아갈 수 있다고 얘기를 해 주고 처음부터 들어가는 경우도 있습니다. 예를 들어 지속형 인슐린의 경우 식후의 혈당을 조절하지 못하기 때문에 반드시 속효성 설폰유레아를 씁니다. 그래서 조금 전에 얘기 한 글리나이드 계통의 약제를 쓰고 있는 것입니다. 그래서 결국은 이러한 약제들을 첨가하면서 처음부터 다양한 약제를 씁니다. 의사들이 약을 처방할 때 적어도 이 정도는 생각하고 약을 쓴다는 것입니다.


고혈당 정도, 작용기전, 부작용, 동반질환유무, 약제에 대한 순응도 등인데 제일 강조하고 싶은 것은 저혈당입니다. 의사들이 아무리 약을 많이 쓰고 싶어도 환자가 저혈당이면 약을 쓸 수가 없습니다. 의사들이 약을 많이 쓰려는 이유는 당이 안 떨어지기 때문이지 저혈당이 유발됨에도 불구하고 여러 가지 약제를 쓰는 것은 아니라고 강조하고 싶습니다.


지금부터 정말 강조하고 싶은 부분인데 현재 당뇨병 약제에 대한 급여기준에 현실을 보면 병용처방이 제한돼 있고 허가범위가 정해져 있음에도 불구하고 허가범위 내에서 또 용량 사용을 제한하고 있습니다. 또 합병증인 경우 병인론적 치료와 대증적인 치료를 같이 못하도록 선택을 강요하고 있습니다. 개인적으로 인슐린 요법을 제한적 비급여라고 말하고 싶은데 그 이유는 인슐린 먹을 수 없는데 먹을 수 없음에도 불구하고 바늘은 비급여입니다. 그렇기 때문에 인슐린 요법으로 못가는 것입니다. 또 하나는 급여제한을 일방적으로 고시하는 문제점 입니다. 법도 입법 예고제가 있는데 급여제한에 고시 예고제도 없습니다. 느닷없이 날짜를 정해 시작을 하면 하는 것이고, 고시가 되면 이것은 법이기 때문에 고치기 힘들다는 얘기만 합니다. ‘어떠한 근거로 제한을 했냐’고 질문을 하면 “상근위원들이 했다”는 답만 할 뿐입니다. 이에 ‘상근위원이 누구냐’고 질문하면 “거기서는 비밀이기 때문에 공개할 수 없다”고 답변합니다. 근거자료는 공개되지 않습니다.


순환기학회에서 당뇨병 경구약제에 대해 강의 할 때 순환기에서는 ABCD(ACE 억제제, 베타 차단제, 칼슘차단제, 이뇨제)만 넣으면 되는데 우리는 BSATGD(biguanide, surfonylureas, α-glucosidase inhibitors, thiazolidinedinose, glinides, DPP-IV 억제제)라고 한 적이 있습니다. 우리가 가지고 있는 지식 범위 내에서 약을 최대한 쓸 수 있어야하는 권리를 가지고 있음에도 불구하고 혈압약은 A+B+C+D로 되는데 당뇨병은 B+(S,A,T,G,D)입니다. 개인적으로 생각하건데 혈압과 당뇨는 거의 같다고 할 수 있습니다. 그 이유로 혈당이 높다고 해서 0으로 낮추면 환자는 사망합니다. 혈압 역시 높다고 해서 0으로 만들면 사망에 이릅니다. 둘 다 정상범위를 유지해야 하는 것이 목표입니다. 혈당을 정상범위로 조절하기 위해 앞서 말한 4가지 틀이 있음에도 불구하고 당뇨병은 2가지만 사용하도록 제한을 받고 있습니다. 현재는 적극적으로 초기에 병합요법을 사용하는 것이 최선의 방법이라고 합니다.


만성질환을 관리하는데 있어서 모든 약제를 동원해 조기병합 요법이 것이 대세입니다. 그 이유는 조기병합 요법이 부작용이 적고 기전이 서로 다른 두 가지 약제를 씀으로 해서 병인론적인 치료에 더 접근을 할 수 있기 때문입니다. 운동이나 식이조절하고 경구약제를 사용에도 불구하고 효과가 낮으면 즉시 조기병합을 실시하고 이도 효과가 없을 때는 인슐린 추가하는데 인슐린 중에서도 기저인슐린입니다. 지속형 인슐린이 출시된 지 4년 밖에 안됐습니다. 그렇기 때문에 그 전체 기준을 가지고 기저 인슐린과 경구약제를 같이 쓰면 안된다는 제한이 나오는 것은 도무지 이해가 안갑니다. 결국 약제가 기전도 밝혀져 있고 병인론도 밝혀져 있고 또 병인론적 치료에 의해서 한 가지 약제로만 치료해서는 안된다고 인지하고 있습니다. 여러 가지 병인론적 기전에 의해서 치료가 필요함에도 불구하고 3제 이상 병합요법은 안된다는 제약 때문에 불가능합니다.

또 임상결과를 통해 보험허가를 했음에도 불구하고 그 안에서 용량을 제한해 버립니다. 아반디아 계통의 경우 8mg이 보험급여의 기준으로 돼 있음에도 불구하고 4mg 이상 쓰면 안됩니다. 제일 많이 쓰는 설폰제의 경우는 8mg이 기준인데 6mg 이상 쓰면 병원내에서 연락이 옵니다. 이유는 삭감되는 경우가 많아 미리 제한을 두는 것입니다. 당뇨병에서 신경당뇨증은 병인론적 치료와 대증치료가 함께 병행돼야 함에도 불구하고 두 가지를 쓰면 한 가지를 비싼약으로 삭감을 시킵니다. 치료기준이 아닌 보험급여 기준에 의해서 한 가지만 선택하도록 의사에게 강요를 하고 있습니다.


/ 정리= 박소영 기자 sogo2d@bosa.co.kr

▲ 1

▲ 2

▲ 3

▲ 4

▲ 5

▲ 6

▲ 7
▲ 8

▲ 9

저작권자 © 의학신문 무단전재 및 재배포 금지