당뇨병 치료의 실질적 발전방안

2010년 국내 당뇨병환자 530만명 추산

▲본사는 최근 서울 신라호텔에서 ‘당뇨병치료의 실질적 발전 방안’이라는 주제로 학술좌담회를 개최해 전문학계와 건강보험 전문가들의 의견을 집약했다.

당뇨병 치료에 있어 이상적인 급여관리기준 확립 방안에 대한 전문가들의 의견을 듣는 자리가 마련됐다. 본사는 지난 10월 16일 서울 신라호텔에서 ‘당뇨병치료의 실질적 발전 방안’이라는 주제로 학술좌담회를 개최해 전문학계와 건강보험 전문가들의 의견을 집약했다. 특히 이날 좌담회는 당뇨병 약제 급여기준에 있어 의료현장에서 부딪히고 있는 현실적인 문제와 건강보험정책 및 심사당국의 애로점에 대한 의견들이 교환되었으며, 무엇보다 당뇨병의 조기치료 중요성을 인식하는 공감대가 형성되었다. 이날 학술좌담회에는 좌장을 맡은 고려의대 최동섭 교수를 비롯해 차봉연(강남성모병원), 박태선(전북대병원), 고경수(상계백병원), 손현식(의정부성모), 박용수 교수(한양대구리병원), 김신곤(고대안암병원), 고재준 원장(디지스내과)과 보건복지가족부 정영기 사무관(보험약제과), 건강보험심사평가원 전운천 기획위원과 오상권•최규태•이영환 심사위원이 참석해 진지한 토론을 벌였다. 이에 본지는 이날 토론된 내용을 요약, 3회에 걸쳐 게재한다. <편집자 주>

■ 참석자 ▶최동섭 교수<고대 안암병원•좌장>
▶차봉연 교수<강남성모병원>
▶고경수 교수<상계백병원>
▶박태선 교수<전북대병원>
▶손현식 교수<의정부성모병원>
▶박용수 교수<한양대 구리병원>
▶김신곤 교수<고대 안암병원>
▶고재준 원장<디지스내과의원>
▶정영기 사무관<보건복지가족부>
▶전운천 기획위원<건강보험심사평가원>
▶오상권 위원<건강보험심사평가원>
▶최규태 위원<건강보험심사평가원>
▶이영환 위원<건강보험심사평가원>
▶이 웅 사장<일간보사•의학신문사>

◇최동섭 교수<좌장>= 오늘의 주제가 당뇨병 치료의 실질적 발전방안이라 기대가 많습니다. 혈당 조절을 잘 하면 합병증을 줄일 수 있다는 근거를 이야기할 때 항상 거론되는 연구가 제1형 당뇨병은 DCCT이고, 제2형 당뇨병은 UKPDS입니다. 제1형 당뇨병은 인슐린 다회주사로 철저히 혈당을 조절하면 합병증을 줄일 수 있다는 것으로 그 이후 추적까지 돼 있는 상태입니다. UKPDS에서는 혈당조절을 잘하면 미세혈관 합병증은 줄일 수 있다고 언급하고 있지만 대혈관 합병증에 대해서는 애매모호하게 나와 있었습니다. 지난 9월 10일 로마에서 열린 제44차 유럽당뇨병학회에서 UKPDS 연구종료 후 10년간을 추적한 연구결과가 발표됐습니다. 주요내용은 발병 초기에 혈당을 잘 조절한 환자들이 혈당조절효과가 오래 지속돼 사망률, 심근경색증 등이 유의하게 줄었다는 보고였습니다. 이와 같은 사실은 당뇨병 조기 발견과 함께 조기에 동원할 수 있는 모든 방법을 동원해서 혈당을 철저히 조절하는 것이 당뇨병 환자의 앞으로 발생할 수 있는 여러 질환의 유병률과 사망률을 줄일 수 있다는 점에서 시사하는 바가 크고 의학계도 이에 주목을 하고 있습니다. 그런 의미에서 학회 총무이사인 인제대 고경수 교수께서 당뇨병 관리의 필요성이라는 주제로 먼저 간단히 발표를 하겠습니다.

당뇨병 관리의 필요성

◇고경수 교수= 당뇨병은 환자가 많음에도 대부분 치료가 제대로 되지 않고 있기 때문에 합병증을 일으키고 국가 의료비용 상승의 주된 원인이 되고 있습니다. 세계보건기구 예측을 살펴보면 당뇨병환자의 급증은 전 세계적으로 공통된 현상이며, 특히 아시아권에서 환자수 증가가 눈에 띄며, 그 중 후진국에서 환자수가 늘 것으로 예상하고 있습니다. 이러한 문제점을 인식해 UN에서는 2006년 12월 당뇨병 결의안을 총회에서 채택해 당뇨병에 대한 예방, 관리에 대한 각국의 관심을 촉구한 바 있습니다. UN 총회 결의안은 질병으로는 AIDS 이후 처음이며, 비전염성 질병으로는 당뇨병이 처음으로 채택된 바 있습니다. 우리나라의 유병률 조사는 70년대 초반에는 미미했으나 본격적으로 1993년 한 지역을 대상으로 시작했으며 그 이후 나온 모든 연구 결과에서 우리나라 당뇨병 유병률을 8% 전후로 꾸준히 보고되고 있습니다.

오늘 언급할 주된 데이터는 당뇨병학회와 심평원이 태스크 포스 팀을 2004년도 말에 결성해 3년간의 작업을 통해 작년 말에 보고서를 낸 것이고 일부는 병원현지 실사, 전화조사를 통해서 얻어진 데이터 들입니다.
우리나라 당뇨병의 특징으로는 빠르게 늘고 있다는 것인데 국민건강영양조사에서는 7.6%였고 최근에는 당뇨병이 주된 질병 대상이 됐습니다. 최근에 조사되는 것을 보면 7.6% 보다 더 빠르게 진행되고 있습니다. 20세 이상 2003년 기준 성인 남자 8.7% 여자 8.4%의 유병률을 보이고 있습니다. 경제주체 연령은 더 이상 증가하지 않고 노령인구가 증가하고 부양해야 할 어린아이가 줄어들지만 이런 추세로 가다보면 젊은 사람이 노인이나 어린이들을 거의 1:1내지는 1:2 정도로 부양해야 할 시기가 올 것이며 사회경제적으로 심각한 문제가 될 것입니다. 서울시 서남부지역의 노인들을 대상으로 한 연구를 보면, 60세 이상에서 당뇨병 환자가 12.1% 있었고 새로 확인된 당뇨병 9.5%, 당뇨병 전단계인 내당능장애 단계가 당뇨병 환자의 2배 정도가 돼서 60세 이상 노년층에서는 전체적으로 41.8%에서 당뇨병이나 당뇨병 전단계에 노출돼 있는 것으로 나타났습니다.

한국인의 사망원인 중에서는 당뇨병이 자살과 4~5위를 놓고 경쟁하고 있는 것으로 나타났습니다. 특징적으로는 90년대 이후에 당뇨병이 점점 증가하고 있고 10년 전과 비교하면 암과 당뇨병은 증가하고 있고 뇌혈관, 심장, 고혈압성 질환은 사망자수에서 전체적으로 감소되고 있습니다. 당뇨병 환자의 경우 일반인에 비해 20~44세 젊은 남성에서 약 13배 정도 사망위험이 높고 젊은 사람일수록 위험도는 훨씬 높아지고 전반적으로 당뇨병이 있으면 사망률의 위험도가 3배 정도 높은 것으로 나타납니다. 이 내용은 우리나라뿐만 아니라 선진국에서도 당뇨병이 있으면 사망의 위험도가 2~3배 높은 것으로 보고되고 있습니다.

수로 봐서는 8% 전후 비율을 차지하고 있으며 매년 추정 환자수의 10% 정도가 2003년 기준으로 새롭게 발병하고 있습니다. 이정도 비율의 환자가 새롭게 발병하는 것으로 추산하건데 우리나라 당뇨병 환자가 기하급수적으로 늘 것으로 예상되고 있습니다. OECD 회원국 중에서는 우리나라 당뇨병 사망자가 유달리 높다는 보고가 있습니다. 말기신부전환자 신환의 3분의 2정도가 당뇨병환자입니다. 현재 투석중인 환자의 절반가량입니다. 피부로 느끼기에 대학병원의 경우 이수보다 훨씬 많은 당뇨병을 가진 환자가 투석을 하고 있는 것 같습니다.

외국의 사례이긴 하지만 전체 헬스케어의 1/3이 당뇨병 관리에 들며, 미국의 경우 여러가지 합병증 중 동맥경화성 질환에 드는 비용이 절반 정도 차지하는 것으로 나타나고 있습니다. 그 다음이 당뇨병성신증(1/5 정도), 신경병증, 망막병증이 그 외에 합병증 중 큰 비용을 차지하고 있습니다.

실제로 조사했을 때 40% 정도의 사람들이 당뇨병이거나 당뇨병에 노출 위험이 있으며 특히 직접비용의 절반 이상이 노년층에 집중 투입 돼 있는 것으로 나타났습니다. 미국에서는 당뇨가 있으면 그렇지 않은 환자에 비해 두 배 이상 비용이 듭니다. 매년 환자의 10%가 늘어 2010년에는 국내 당뇨병 환자가 530만 명에 이를 것입니다. 비용은 건강보험 총액에서 약 20%가 당뇨병 환자의 진료비로 지출이 되는 것으로 알려져 있습니다. 말기신부전환자에서 보험으로 지출하는 비용으로는 당뇨병이 있을 경우에 그렇지 않은 환자에 비해 약 2배정도의 보험재정이 나가는 것으로 조사됐습니다. 환자가 부담하는 것까지 전체적으로 보게 되면 당뇨병이 있을 경우 당뇨병이 없는 경우에 비해서 3배 정도의 비용이 신부전증을 관리하는데 드는 걸로 나타나 있습니다. 금액으로 따지면 50만원에서 당뇨병 환자는 220만원으로 3~4배 정도 더 드는 것으로 나타나 있습니다.

치료를 해야 되는데 왜 해야 하는지를 알려주는 랜드마크 연구입니다. 영국에서 제2형 당뇨병환자 신환을 대상으로 전향적으로 혈당조절, 혈압조절을 해봤습니다. 당화혈색소 1%를 감소시키면 당뇨병 환자의 사망을 약 1/5정도 줄일 수 가 있습니다. 당뇨병의 미세혈관합병증 환자에서 당화혈색소를 1% 감소시키면 합병증이 37% 감소됐습니다. 특히 당뇨병 신환에서 초기에 고혈당에 노출되는 시간을 최소화 시키는 것에 따라 합병증 발생 유무가 초반에 결정되는 부분이 상당히 높다는 것이 이번 발표의 주요 이슈였습니다. 비슷한 연구인데 제1형 당뇨병환자에게 인슐린을 하루 3번 이상이나 인슐린펌프를 착용하고 철저히 조절하여 합병증을 약 3분의 2 줄였습니다. 일본에서 제2형 당뇨병환자에게 다회인슐린 요법으로 혈당조절을 철저히 한 결과 그 어떤 연구보다 합병증을 줄이는 효과가 컸습니다. 역시나 당뇨병 환자의 합병증에는 혈당 조절이 무엇보다 중요하다는 랜드마크 스터디 들입니다.

병력기제충실도 조사에서는 종합병원 대학병원, 병원, 클리닉에서 병력이 얼마나 잘 기재 돼 있었느냐 조사를 했는데 당뇨병에 대해서는 물론 종합병원급이 잘 돼 있지만 아직까지 전체적으로는 미흡한 부분이 많은 것으로 조사됐습니다.
의원급이 병원이나 종합병원급 못지않게 당뇨 기록을 충실히 하고 있었던 것은 예상외의 사실이었습니다. 당뇨초진의 기재가 약 60%, 고혈압 유무를 따진 것이 약 80% 기재돼 있었습니다. 당뇨병 합병증에 관계되는 고지질혈증, 가족력, 흡연, 음주 등은 생각보다 적게 기재돼 있었습니다. 당뇨병환자 기본검사 실시율은 체질량지수 1회/6개월 17.9%이고 1년에 두 번 이상 측정된 것은 5% 미만이었습니다. 매 방문마다 측정하기로 돼 있는 혈압도 제대로 측정돼 있지 않았고 당화혈색소라던가 LDL 콜레스테롤 측정도 낮게 조사돼 있었습니다.

족부관찰, 미세알부민뇨 등은 말하기 부끄러울 정도로 시행되는 비율이 굉장히 낮았습니다. 동반질환으로 고혈압이 44.0%인데 대부분의 환자는 혈압약을 복용하고 있었습니다. 고지혈증 환자가 약 14.5%였고 그 중 약 70%가 고지혈증 약제를 복용하고 있었습니다. 전화 설문한 것으로 교육을 한 번도 받은 적 없다 60%, 자가혈당측정 한 번도 한적 없다 51.2%로서 50~60% 환자들이 당연히 기본적으로 들어가야 할 부분에 대해서는 관심을 가지고 있지 않았습니다.

흡연, 음주력은 남자가 높았습니다. 70% 당뇨환자들이 경구혈당강하제를 사용하고 있었고 16% 환자들은 식사요법만 하고 있었습니다. 인슐린 단독은 29%고 인슐린 사용환자 70%에서 인슐린과 경구혈당강하제(어떤 형태든)를 병용하고 있었습니다. 당화혈색소 조절 목표를 7% 기준으로 하고 있는데 40%가 타깃에 들고 있고, LDL 콜레스테롤은 38%정도가 타깃에 들고 있었습니다. 당뇨병의 합병증을 예방하려면 혈당, 혈압, 지질 3마리 토끼를 다 잡아야하는데 다 타깃 내에 드는 비율을 봤더니 1형이던 2형이던 3% 정도의 환자만이 실제적으로 적극적인 치료를 받고 있었습니다.

미국, 유럽당뇨병학회의 가이드라인을 보면 제2형 당뇨병의 혈당조절에 있어서 처음부터 생활요법과 함께 메트포르민을 사용하고, 안되면 다음단계로 추가 약물을 다양하게 병용하는 것을 권고하고 있습니다. 주된 강조 사항은 혈당이 타깃보다 높을 경우 예전에는 몇 개월의 관찰기간을 두었으나 지금은 지체 없이 바로 다음단계로 넘어가서 치료요법을 강화시키도록 하고 있습니다. 그러나 현실적으로는 여러 가지 이유로 인해 다음 단계로 가는데 평균 2년 정도의 시간이 걸립니다.

최근 당뇨병치료의 주된 변화는 환자의 합병증을 최소화하기 위해 가급적 환자에게 고혈당에 노출되는 시간을 최소화 시키자는 것입니다. 그러므로 여러 단계를 거치지 말고 한 가지 경구혈당강하제로 안 될 것 같을 때는 더욱 적극적으로 저용량 병용요법으로 들어가고, 이것도 안 될 것 같은 경우 바로 인슐린을 시작하는 초기 강화 병용요법의 중요성이 강조되고 있습니다.

◇최동섭 교수<좌장>= OECD 회원국 중 사망률이 제일 높다는 것은 오명으로 유쾌한 일은 아니며 의사들이 치료를 잘 안 했다는 생각밖에 안 듭니다. 또 2003년 환자에서 2010년 2배가 될 수 있다는 추정치를 보면 1차 예방의 중요성을 알 수 있습니다. 첫 주제발표에 대해 10분 이내 토의하고 다음 주제로 넘어가겠습니다.

◇오상권 위원= 개원하고 있을 때 개인적으로 당화혈색소(HbA1c)를 교과서나 진료 가이드라인에 맞게 분기마다 한 번씩 실제로 측정을 해 왔습니다. 실제로 대학병원에 계신 분을 보면 당화혈색소, 혈압이나 지질을 충실히 검사하고 있고 개인병원에서 조절 잘 안 되는 복잡한 환자를 진료하고 있는데 실제로 당화혈색소가 어느 정도로 조절되고 있는지 궁금하고 당뇨병 학회나 3차 병원에 있는 사람은 가이드라인이나 최신저널을 리뷰하고 있어 잘 인지를 하고 있지만 개인병원에서는 지식 습득의 어려움이 있어 이런 부분에 대한 의견들이 궁금하다.

◇최동섭 교수<좌장>= 학회 교육위원회가 있고 여기서 후원하는 것이 있기는 하지만 국제 당뇨병센터에서 개발한 단계별 당뇨병 관리라는 당뇨 진단, 치료, 합병증 검사와 관리 등 당뇨병 전반에 대한 관리 내용을 9년째 교육중입니다. 다른 학회에서도 당뇨병학회의 단계별 관리 교육이 굉장히 잘 되고 있는 것 중 하나로 생각하고 환자의 혈당을 잘 조절 시키는 프로그램으로 생각하고 있습니다. 지회별로 동시다발적으로 시행을 꾸준히 하고 있습니다. 개원의들은 한번 이상은 교육을 받았습니다. 당뇨병 환자를 보는데 실질적인 도움이 될 것으로 생각하고 있습니다. 당화혈색소 7% 이하가 우리나라의 경우 30%이내 일 것이고 미국보다 적을 것으로 추정하고 있는데 이것을 50% 이상으로 올려야 하지 않겠냐는 생각이 듭니다.

◇오상권 위원= 당뇨학회와 심평원이 공동 조사를 했지만 실제로 당화혈색소 뿐만 아니라 눈과 발의 검사 자체를 아예 하지 않은 경우가 많고 교육이 더 필요하며 당화혈색소를 분기별로 검사하는 것뿐만 아니라 다른 동반된 질환에 대한 검사가 필요하지 않을까 하는 생각이 듭니다.

◇박태선 교수= 저희 병원 데이터를 말씀드리면 내분비내과와 다른 과를 비교를 한 적이 있는데 실제로 의사라 하더라도 당뇨 보는 의사와 보지 않는 의사와 차이를 보면 당하혈색소의 차이가 1%이상 납니다. 내분비내과에서는 평균 7.9%인데 내분비내과를 뺀 나머지 과를 재보면 8.9%나 됩니다. 당뇨병 환자들이 1년에 365일 약을 복용해야 하는데 일 년 내내 약을 복용하는 환자는 불이익 받습니다. 1년이 넘어가면 특히 영세 환자들은 진료확인서를 제출해야 합니다. 환자들이 가급적이면 요즘 다른 과를 안 가려고 합니다. 특히 의료보험환자들은 1년이 넘어가도 진단서 써 오라는 얘기를 안 하는데 의료보호환자들은 1년이 되면 정확히 써서 내야 합니다. 이러한 문제들은 당뇨 관리 하는데 있어서 만성질환 범위에서 빼줬으면 합니다. 이러한 것들도 관리에 있어 제한점이 되고 있습니다. 당뇨병이라고 등록이 되면 그 환자들은 재등록해야 되는 번거로움을 없애줬으면 한다.
/ 정리= 박소영 기자 sogo2d@bosa.co.kr