의료보험혜택에서 제외될 특수의료과오
NQF, 특수의료과오 리스트 만들어 각 주에 시달
美 1300개 병원 ‘특수의료과오 지불중단’ 결정
Never Event
 |
| ▲ 김일훈 박사 在美 내과 전문의, 의사평론가 |
‘Never Event’라는 용어는 의료행위에 있어 생명을 위협하는 ‘결코 있어서는 안될 사건’을 뜻하며, 이러한 never event(본문에선 ‘특수의료과오’라 번역함)는 병원을 주로 한 의료기관에서 이따금 발생하고 있다. 그 결과 환자는 사망하거나 불구자 되기가 십상이고, 만일 회복한데도 큰 고통을 겪어야만 된다.
최근 미국의 여러 의료보험회사는 이러한 의료과오를 초래한 병원에 대해 해당 케이스의 의료서비스 요금지불을 거절할 방침을 세우고, 병원과의 계약갱신에서 이를 내세우고 있다. 일리노이 주(州)의 민간보험사 Blue Cross-Blue Shield는 이러한 과오에 대한 지불을 거절하기로 결정했으며, 그렇게 함으로서 병원에 대해 환자케어의 질적인 향상을 촉구하는 인센티브제공을 기대한다고 발표했다. 그렇지 않아도 의료비상승 때문에 의료보험사는 물론, 보험료를 분담하는 고용주와 고용인이 고통 받고 있으며, 의회와 부시정부도 ‘특수의료과오’에 대한 지불거절에 긍정적이다.
음식점에서 상한 음식이 나오면 음식 값을 지불하지 않으며, 비행기 사고를 당한 승객이 비행기 요금을 환불 받는 일이 당연한 것과 마찬가지이기 때문이다.
미국에서는 자동차판매업자가 결함이 있는 차를 판매했을 경우엔 법률(lemon law *주: 결함 있는 차를 미국에선 ‘lemon car’라고 부르는데, lemon law는 새 차를 사는 소비자보호를 위해 제정된 법률이며, 1993년 이래 미국의 50개 모든 주에 법제화되어 있음)에 의해서 업자에게 전액 환불 의무가 부과된다.
소비자보호는 자본주의경제의 순리이자 하나의 상식인데, 유독 의료계에서만 예외적으로 의료과오여부에 관계없이 의료시술에 대한 비용지불이 계속되고 있었다.
미국의료의 질적 향상을 목표로 1999년에 창설된 거국적인 기구 NQF(National Quality Forum)는 never event(특수의료과오)의 조목리스트 28개를 책정하여 각 주에 시달했다.
2003년 미네소타는 NQF의 never event 리스트 중 14개 조목(다음의 △표시 14개 참조) 에 해당하는 의료과오사건을 병원이 공표해야한다고 규제한 미국 최초의 주가 되었으며, 2006년 9월엔 캘리포니아가 뒤따랐다. 그리고 현재 미국의 여러 주에서는 병원으로 하여금 NQF 리스트 전부 또는 일부조목을 공표하는 시스템을 채택하고 있다.
2007년도엔 정부의 Medicare-Medicaid(노인과 빈민의료보험)센터는 ‘2008년 10월부터 NQF 8개 조목에 대해 지불을 중단한다’고 발표했으며, 미국 최대 민간의료보험사 Blue Cross-Blue Shield도 같은 선언(지불 중단)을 한바 있다.
미네소타의 병원과 보험회사는 2007년 9월에 never event에 대한 지불중단에 관해 상호 합의했는가 하면, 2008년 전국의 1300개 병원에선 자진해서 never event와 관련된 의료비청구는 않기로 결정 공개했음을 알린다.
여태까지 미국의 납세자는 병원의 특수의료사고를 잘 모르고서 막대한 병원청구서를 지불해 왔지만, 새 폴리시서는 지불을 차단함으로서 과오재발을 막는데 기여할 전망이다.
미네소타의 특수의료과오
미네소타 주정부 보건부에 기록된 1년간(2006년 10월~2007년 10월) 주내에서 발생한 특수사고는 125건이고, 그 내역은 다음과 같다(도표 1 참조).
◇외과과오 60건: △부위가 뒤바뀐 수술 △환자가 뒤바뀐 수술 △실수로 계획과 다른 시행 △수술 후 환자체내에 이물(수술기구 등)을 남김
◇케어처치과오 49건: △의료기관에 입원 후 제3~4기 욕창이 생김 △투약과오로 인한 환자사망 또는 불구
◇제품과 장치과오 5건: △의료기관서 제공한 오염된 약품, 장치, 생물체 등의 사용으로 인한 환자사망 또는 불구 △환자케어에 잘못 사용한 장치 또는 장치고장으로 인한 환자사망 또는 심한 불구
◇환경과오 4건: △의료기관에서 입은 화상으로 인한 사망 또는 불구 △의료기관에서 하락전도(下落顚倒)로 안한 사망 또는 불구
◇범죄과오 4건: △환자에 대한 성적가해 △환자 유괴
◇환자보호과오 3건: △유아를 보호자 아닌 타인에게 퇴원시킴 △의료기관에서 케어 중 환자자살 또는 자살시도로 인한 사망 또는 불구.
[도표 1] 미네소타의 특수의료과오 내역(1년간 총 125건)
출처: 미네소타주정부 보건부