■ 주 최 일간보사 의학신문사
■ 후 원 대한간학회
■ 참석자 ▶이영석 교수(가톨릭의대 내과·대한간학회 이사장·좌장)
▶양진모 교수(가톨릭의대 내과·간학회 총무이사)
▶김홍수 교수(순천향의대 내과·간학회 보험위원장)
▶송병철 교수(제주의대 내과·간학회 보험위원)
▶임형준 교수(고려의대 내과·간학회 보험위원)
▶양봉민 교수(서울대 보건대학원)
▶양준호 서기관(보건복지가족부)
▶전운천 기획위원장(건강보험심사평가원)
▶오상권 위원(건강보험심사평가원)
▶김종만 위원(건강보험심사평가원)
▶최규태 위원(건강보험심사평가원)
▶이영환 위원(건강보험심사평가원)
▶고종관 기자(중앙일보 부국장)
▶안병정 기자(의학신문 주간)
▶윤구현 간사랑동우회 총무 <무순>
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국내 간학계인사와 복지부 관계관, 건강보험심사평가원 상근심사위원, 보건경제학자, 언론인 등이 참석한 가운데 학술적·제도적·사회적 관점에서 만성 B형 간염 치료의 이상적인 방향을 모색하기 위한 자리가 마련되었다. 본사는 지난 7월 9일 서울 프레스센터에서 ‘만성 B형간염 치료의 실질적인 발전방안’을 주제로 전문가를 초청 학술좌담회를 개최했다. 이영석 대한간학회 이사장(가톨릭의대 성가병원 내과교수)이 좌장을 맡아 진행된 이번 좌담회에서 발제를 맡은 고려의대 임형준 교수(간학회 보험위원)는 만성 B형 간염의 항바이러스 치료와 관련한 급여상의 문제와 관련, 간염 환자들에게 적극적인 항바이러스 치료를 한 경우 간경변이나 간암으로 진행되는 비율이 현저히 감소하고 있다는 다양한 연구자료를 소개하고 항바이러스치료에 대한 보험급여를 보다 확대시켜 나가야 한다고 강조했다.
순천향의대 김홍수 교수(간학회 보험이사)는 환자진료에서 나타난 통계와 실제를 들어 “만성B형 간염환자의 경우 3~6개월 단위로 실시하는 각종 임상검사와 제한된 약제비 급여로 경제적 부담이 막대하다”며, 급여확대를 통한 보장성 강화가 시급하다고 주장했다. 이에 본지는 만성 B형 간염치료 현안에 대한 독자들의 이해를 돕고자 이번 좌담회에서 토의된 내용을 요약, 3회에 걸쳐 지상중계 한다. [편집자 주]
건강보험과 만성 B형간염의 치료
-김홍수 교수(순천향의대 내과)
한 환자를 증례로 만성 B형 간염환자에서 실질적인 치료비용에 대해 말씀드리려 합니다. 24세 여자가 우연하게 건강검진을 했는데 GOT/GPT 수치가 40/78IU/L로 조금 높았습니다. 과거에 만성 건강보균자라고 진단받았으나 대수롭지 않게 생각하고 있었으며 환자 부모와 형제가 모두 만성 B형간염이고 어머니는 간세포암으로 사망했습니다. 검사실 소견을 요약하면 환자의 간효소수치가 정상보다 조금 높지만 간염의 치료기준인 80IU/L 이하입니다. 바이러스 표식자 검사에서 e항원 포지티브가 나왔으며, HBV DNA 검사에서는 40만copies/mL였으며, 초음파는 정상 소견이었습니다.
만성 B형 간염환자에게 기본적으로 실시하는 검사는 간염과 간암에 대한 검사가 포함되어 무척 비용이 많이 듭니다. 처음 외래로 내원해서 검사를 받고 내는 돈은 전체 비용 약 37만원 중에 27만원으로 본인부담금이 72%에 달합니다. 초음파가 비보험이고 검사비가 비싸기 때문에 본인 부담률이 높습니다. 이 환자한테 항바이러스 치료를 할 것인지 간 영양제, 일반적인 치료를 할 것인가 고민이 됩니다. 추적 간기능 검사를 다시 해도 간효소 수치가 보험에서 치료를 권유하는 80IU/L 이상이 넘지 않았습니다. 간학회 가이드라인은 이런 환자에 대해 3~6개월 간격으로 간기능 검사를 실시하고 간효소수치가 80 IU/L이상 증가되면 항바이러스 치료를 권유하고 있습니다. 또한 간 조직검사에서 간섬유화나 염증반응이 증가되는 경우에도 항바이러스 치료를 권유하고 있습니다. 그러나 간조직검사는 약 1000명의 환자들 중 한 명에서 출혈이 될 수 있으며, 사망률이 1000명당 한명이라는 보고가 있을 정도로 위험성이 있는 침습적인 검사입니다. 따라서 간조직검사의 위험성 때문에 환자는 간조직검사를 하지 않고 보존적 치료를 하게 됐습니다.
항바아이러스 치료시기를 알기 위해서 3개월마다 간기능 검사와 HBV DNA titer 검사하고, 간암의 감시 때문에 6개월마다 초음파하고 혈청 태아단백질 검사를 실시하게 됩니다. 이러한 검사비를 종합하면 연간 검사비용이 총 80만원 소요되고, 이중 본인부담금은 54만원으로, 환자의 본인 부담금이 약 67.8%입니다. 처음 내원시 환자가 내는 검사비에 비해 환자 부담금의 비율은 조금 떨어졌습니다. 그중에 간 영양제 비용은 4.6%뿐이 안 됩니다. 따라서 환자가 항 바이러스제를 처방하기 전에는 검사비가 전체 비용의 대부분을 차지함을 알 수 있습니다. 환자들의 입장에서는 치료는 안 하면서 검사만 많다는 불만이 나오기도 합니다. 그 후 1년 동안 환자를 추적검사했더니 결국 간 효소수치가 80 IU/L이상으로 상승됐습니다. 이런 환자에게 좀 더 두고 보자는 말 하기는 곤란합니다. 환자는 치료를 위하여 계속 추적검사를 했고, 보험 가이드라인에 맞기 때문에 항바이러스 치료를 시작합니다.
환자한테는 만성 B형간염 치료제인 항바이러스제에 대한 치료효과와 돌연변이 발생 등 치료의 제한점을 설명해주고 다음으로는 약값과 보험기간에 대해 설명하게 됩니다. 어떤 약은 평생 보험이 되며, 어떤 약은 일부기간만 되고, 또 어떤 약은 보험이 안 된다는 것 등을 설명합니다. 만성 B형간염 치료제인 항바이러스제의 투여를 중지할 수 있는 기준은 HBeAg이 없어지는 것으로 하는데 항바이러스제를 1년 썼을 때 약의 종류에 상관없이 HBeAg의 소실률은 약 250% 미만으로 큰 차이를 보이지 않습니다. 나머지 70%가 어떻게 되느냐에 대해서는 아직 우리나라 데이터가 없습니다. 이러한 환자한테는 계속 약을 써야 된다고 이야기합니다. 간경변이나 HBeAg이 없으면서 HBv DNA가 증가되어 있는 환자들에게는 처음부터 아예 약을 평생 쓰자고 말씀드립니다.
항바이러스제를 쓰다보면 필연적으로 특히, 처음에 썼던 라미부딘 같은 경우에는 5년치료하면 60~70%의 환자에서 B형 바이러스에 대한 돌연변이가 발생하게 됩니다. 의사입장에서는 인터페론을 쓸 때 부작용이 심하지만, 내성이 없습니다. 경구제제는 거꾸로 복용이 간편한 대신 약제내성이 있습니다. 환자의 의지, 동반질환, 경제상황을 가지고 환자들한테 어떤 것을 할 것인가 물어보지만 환자는 당황해 합니다. 어떤 환자들은 의사가 결정해야지 왜 자신한테 결정하라고 하느냐며 화를 내기도 합니다.
그래서 아래와 같이 설명을 해줍니다. 약값은 이렇게 된다. 라미부딘에 비해서 엔터카비어, 클레부딘이 약 두 배 이상 비싸며, 현재는 2년이나 3년간은 보험으로 약을 쓸 수 있고 아마도 향후 보험기간은 연장될 것이다 라며 긍정적으로 환자에게 얘기합니다. 하지만 환자가 돈이 없다고 하면 더 이상 할 얘기가 없습니다. 환자에게는 불확실한 치료효과보다는 본인이 지불할 돈이 얼마냐가 가장 중요한 선택의 기준이 될 수 있습니다.
본 환자도 경제적 여건상 라미부딘 사용을 선택했습니다. 2년간 라미부딘 치료 후 간효소수치는 정상화 됐지만 HBV DNA 숫치는 감소되지 않는 검사소견을 보여 돌연변이 발생을 우려하여 검사를 해봤지만 돌연변이는 없었습니다. 이런 환자는 굉장히 많습니다. “에프킬라를 뿌렸는데 모기가 안 죽더라.” 이는 모기한테 문제가 있을 수 있고 약에도 문제가 있을 수 있을 것입니다. 이런 경우 모기한테 돌연변이가 있나 검사하느냐 의문이 생깁니다. 바이러스 돌연변이 검사비용이 13만원이나 됩니다. 환자의 치료보다 치료범위를 제한하는 돌연변이 검사를 꼭 해서 보험재정을 사용해야 하느냐 하는 의문이 듭니다.
대한간학회에서는 항바이러스제를 6개월 치료했는데 HBV DNA가 100분의 1 미만으로 감소되지 않는 경우에는 1차 치료 실패라고 판정합니다. 보통 이런 경우 HBV DNA 수치에 따라 바이러스 돌연변이 발생률이 증가하는 것으로 돼 있습니다. 약을 바꿔주는 걸 고려할 수 있지만 환자의 간기능 수치가 심평원에서 인정한 치료기준인 80IU/L 이하이기에 현 치료를 할 수밖에 없습니다. 2년간 약제비용과 검사비용 등 총 치료비용을 계산했더니 환자부담이 줄었습니다. 라미부딘은 보험이 되니까요.
그래도 200만원이 넘게 나옵니다. 약제비가 검사비와 역전되지 않지만 약제비가 늘게 됩니다. 추적검사에서 라미부딘에 대해 바이러스 돌연변이 검사를 실시하여 드디어 바이러스 돌연변이를 발견했지만 간효소수치는 여전히 정상입니다. 라미부딘 내성이 생긴 환자에 안테카비어(1.0mg/일)나 아데포비어, 라미부딘과 아데포비어의 병합요법 등 3가지 치료전략이 있습니다. 현재 모든 논문에서는 라미부딘과 아데포비어의 병합 요법이 추가적인 바이러스 돌연변이 발생을 감소시킨다고 알려져 있습니다.
결국 항바이러스제를 장기적으로 사용한다고 하면 바이러스 발생 비율이 적은 치료방법을 선택하는 게 좋다고 생각합니다. 환자의 간기능 수치는 정상이지만 이런 경우 환자가 계속 몇 년을 기다렸기 때문에 이제는 환자가 치료에 적극적인 생각을 가지게 됩니다. 그래서 비보험인 아데포비어를 추가했습니다. 아데포비어 라미부딘 병합요법을 1년동안 사용한 결과 환자부담금이 117만원 늘었습니다. 환자부담금은 역시 보험이 안 되니까 76.8%로 처음으로 다시 돌아갑니다. 처음에 왔을 때 돈을 그렇게 많이 내서 불만을 제기하던 상태로 돌아갑니다. 라미부딘만 계속 쓰면 환자가 그렇게 본인 부담률이 높진 않습니다.
환자는 여기까지 약 1700만원 정도의 비용이 필요하며 자기부담률은 약 74%이며, 약제비는 64%입니다. 결국 약값이 비싸기 때문에 지금 심평원과 복지부에서 관심을 가지고 있는 약가비중을 낮추고자 하는 환자가 만성 B형간염 환자가 될 수밖에 없습니다. 정부에서 만성 B형 간염에 대한 엄격한 기준을 도입함으로써 약제 비중을 줄이고자 하지만 실질적으로 환자가 보험이 되지 않음으로써 더욱 과중한 자기부담으로 약제비용을 지출하게 됩니다. 풍선효과와 비슷합니다.
그런데 이게 돈의 문제도 있지만 시스템의 문제도 있다고 생각합니다. 일반적으로 개인 병원을 이용하는 환자는 보험총액의 약 30%를 환자부담으로 지불하게 됩니다. 보험총액이 1만5000원 이하인 경우에는 환자부담이 3000원뿐이 들지 않습니다. 이러한 정액제는 의료의 접근성을 쉽게 만드는 장점은 있지만 경한 환자가 병원에 자주오게 만들어 결국 중한 환자의 치료비용을 감소시키는 단점이 있습니다.
서울대 양봉민 교수가 2007년 발표한 논문을 보면 환자의 개인부담률은 만성 B형 간염환자는 65%, 간경변 환자는 45%, 간세포암 환자는 41%, 간이식후 환자는 62%로 OECD국가의 평균인 30%보다 높습니다. 그런 이유 중의 하나가 우리나라에서 보험이 허용하는 만성 B형간염환자의 간효소수치나 HBV DNA 수치가 아주 엄격하여 정상수치의 2배인 80IU/L를 기준으로 하는데 비해 다른 나라는 정상 간효소수치의 1.5배를 기준으로 하거나 의사가 치료여부를 결정하도록 하기에 자연적으로 우리나라에서 만성 B형간염환자의 비용부담은 늘 수밖에 없습니다.
2003년 보건사회연구원 데이터를 보면 간세포암을 제외한 간질환 환자의 사회경제적 비용이 2위로 나타납니다. 환자가 30~40대 일을 해야 하는데 일을 못하고 병원 다니고, 약 먹고 종국적으로는 간경변이 돼 가난해지기에 상대적으로 사회가 부담하는 비용은 늘게 되고 이러한 사회경제비용은 간세포암을 포함할 경우 연간 최소 4조원이나 됩니다.
OECD 각국의 자료를 보면 우리나라의 의료비에 대한 지출비용이 제일 떨어집니다. 세계에서 네덜란드 환자가 의료보험제도에 대한 만족도가 제일 높기에 분석해보니 다른 나라에 비해 의료비에 돈을 많이 내고 있다는 것을 확인했다고 합니다. No pain, No gain입니다. 돈이 없는데 어떻게 치료할 수 있겠습니까. 우리나라의 의료비 자체는 상대적으로 다른 나라에 비해 싸다는 것은 여러분들이 잘 알고 있는 사실입니다.
그래서 결국 현실과 이상의 괴리에서 의사들은 오늘도 만성 B형 간염치료를 어떻게 해야 될지 고민하고 있습니다. 왜냐 하면 만성 B형 간염환자는 10년 동안 또는 15년 동안 가족같이 만났던 환자입니다. 이런 환자들에게 어떻게 치료할 것인가에 대해 대한 간학회에서는 의사들은 2007년도 만성 B형 간염 치료 가이드라인을 만들었습니다. 보건복지가족부와 심평원은 국가예산을 적정하게 사용하고 불필요한 지출을 줄인다는 크나큰 사명감이 있습니다. 그런 면에 대해서는 존경하고, 존중하고 이해하려 합니다. 어느 각도에서 보느냐에 따라 파악하는 문제점이 달라집니다. 다만 때때로 그 문제점의 본질이 다른 사람이 아닌 자신이 될 수 있습니다. 프로쿠테우스의 침대처럼 치료의 대화논리가 임상의 현장에서 사라지면 사회 전체적으로는 법의 눈에 보이지 않는 생명권의 침해가 증가할 수 있습니다. 현실성 없는 정책은 너무나 적응하기 어렵습니다.
어떻든 장기적으로라도 환자들한테 치료의 희망을 줘야 합니다. 질량 불변의 법칙은 어떤 화학변화를 하더라도 질량은 변하지 않는 것입니다. 의료비도 총액은 변하지 않고 단순히 환자가 내는 돈이라든가 다만 국가가 내는 돈의 많고 적음에 차이가 날 뿐이라고 생각합니다. 그런데 지금 현재 정책에서는 아픈 사람이 더 내고 건강한 사람이 덜 내게 됩니다. 이런 정책은 건강한 사람의 건전한 부담을 통해 아픈 환자를 돕는다는 일반적인 보험정책하고는 거꾸로 나가지 않나 생각합니다.
이명박 대통령께서 생애 희망 디딤돌 7대 프로젝트를 내놓았습니다. 암·중증질환 치료비를 80%까지 보장성을 확대하자고 제시했습니다. 그런데 만성 B형 간염환자 경우에는 거꾸로 환자가 80%의 비용을 내고 있습니다. 환자들의 경증질환 급여를 강화하겠다는 합니다. 유시민 전 장관이 했던 정책하고 똑같은 얘기입니다. 정권이 바뀌어도 정책의 변화는 없고 계속 그쪽으로 밀고 나가려고 합니다. 왜냐하면 그 정책이 옳기 때문에 그렇습니다. 누가 되더라도 이 정책은 해야 된다는 것입니다.
결론적으로 저는 이상적인 만성 B형 간염치료를 위해서는 간학회 가이드라인에 맞는 순리적인 보험기준을 요구합니다. 이러한 요구가 보험 재정상 현실적으로 어렵다면 순차적인 계획을 통해 해결을 기대합니다. 그것이 안 되면 검사보다는 만성 간염 간염치료 쪽이라도 보험예산을 우선 배정해주시기를 제안합니다. 이것저것도 안 된다면 현실성 있게 비보험 치료를 인정함으로써 최소한 의사들이 불법진료를 하지 않도록 만드는 게 순리가 아닌가 생각합니다.
◇오상권 위원= 고혈압이나 당뇨병환자 등 만성병 환자들이 3차 대학병원에서 진료 받는 환자수는 10%가 안 됩니다. 8%대 수준입니다. 김홍수 교수님의 발표는 3차 대학병원에서 최대한 최신진료를 받을 때 비보험 진료비용까지 포함한 수준이 된다는 것입니다. 1차 진료 의사라면 가이드라인 있는 대로 초음파를 3~6개월 간격으로 실시합니다.
간암에 대해서는 무엇보다 신경을 써야 하기 때문에 조기 1~2cm 수준에서 발견하기 위해 애를 써야 하고요. 비용은 1차 의료기관에서는 그렇게 많이 나올 것 같지 않습니다. 최대치라고 생각합니다.
희망적인 것은 일본 간학회에서 우리나라의 20세 미만 B형 간염 최대 비율을 0.2% 미만으로 발표했다는 것입니다. 0.02~0.4% 정도입니다. 최근에 국제 학회에서 발표한 자료에서도 젊은 학생들의 B형간염이 1% 미만으로 나타났습니다. 장기적으로 우리나라도 B형 간염에서 획기적으로 개선되리라 생각되고 있지만, 현실적으로 몇 가지 지적한 것은 심평원 내부에서도 여러 위원들이 검토해서 긍정적으로 검토되는 면도 있습니다. 다른 문제는 가용한 자원 내에서 써야 되기 때문에 우선 효과적인 부분을 차근차근 진행하고, 경제적인 면은 정책적인 배려가 있어야 하지 않을까 생각합니다.
◇이영석 교수(좌장)= 심평원이나 복지부 입장에서는 치료의 기준을 만드는데, 거기에 참여하는 결정을 내리는 부서가 어떻게 결정되는지 궁금합니다.
◇전운천 위원장= 일단은 저희 자체적으로 급여기준에 대해서는 모든 자료를 찾습니다. 근본적으로 요즘에는 거의 다 학회에서 자료를 받습니다. 1차적으로 학회하고 상의합니다. 예전과 달리 현재는 근거중심이라 해서 자료와 문헌을 리서치하고, 학회 전문가의 의견을 참고해서 심평원 심사위원들이 의학적 타당성에 대한 내용을 정리해서 고시 만들기 전에 복지부하고 상의합니다. 요즘에는 상당히 과학적으로 근접하고 있습니다. 결국은 비용 때문에 문제가 있다는 것을 정책적으로 판단합니다. 하지만 정책적인 고려보다는 의학적 타당성에 중심을 가지고 비교적 전문가와 같이 의견을 나누는 것으로 정리하고 있습니다. 예전하고 달리 내부에서도 문헌을 검색하지만 학회에서도 문헌에 대해서는 자료를 충분히 받으려고 합니다.
◇이영석 교수(좌장)= 대한간학회에 오래전부터 몸을 담아왔고, 현재는 이사장이지만 그 전에는 이사로서, 총무로서 오랫동안 근무를 했습니다. 그러나 그동안 정부가 중요한 가이드라인을 만들 때 학회 의견이 제대로 반영되는 경우가 드문 것 같습니다. 이미 결정을 한 상태에서 학회 의견을 물어보는 형태가 있었지만, 학회 의견을 같이 머리를 맞대고 고민을 하고 전문가로서 자문을 한 기억이 별로 없습니다. 세부적인 마이너 체인지에 대해서는 귀찮을 정도로 질의가 오는데, 중요한 큰 흐름에서 정책 결정에 참여한 기억이 별로 없어서 앞으로 중요한 문제에 있어서는 전문가 입장을 신경을 써줬으면 하는 것이 학회 책임자로서의 부탁드립니다.
◇양준호 서기관= 돈이 없는 환자가 왔을 때 대학병원에서 초음파를 안 하고 로컬로 보냈으면 아마 초음파 비용이 1/3 이하로 줄었을 것이기 때문에 그런 방법도 한번 해보시라고로 권합니다. 지금 발표한 환자의 케이스를 놓고 그 바라크루드 0.5mg을 처음부터 썼을 때 비용을 대비시켜 다시 한 번 계산해본다면 상당히 재미있는 결과가 나올 것이라는 느낌이 있습니다.
◇김홍수 교수= 초음파검사에서 소간암의 진단율은 일정하지 않습니다. 어디서 초음파를 실시하느냐는 환자의 선택의 문제입니다.
◇이영석 교수(좌장)= 라미부딘은 평생 보험이 됩니다. 엔테카비어는 3년밖에 보험이 안되는데 3년이 지나면 비급여로 그 사람들이 써야 됩니다. 앞으로 4~5년이 지나면 보험이 될 거라 가정하면 가능할지 몰라도 현재 상황에서는 더 큰 비용이 나올 것이라고 생각합니다. 일본 같은 나라에서는 기간을 3년으로 제한하지 않습니다. 그렇기에 가능하다고 생각합니다. 과거에 괜찮았는데 지금의 시각에서 보면 문제가 있는 기준이 있습니다. 과학이 발달함에 따라 과거 가이드라인이나 제도를 바꿔서 그런 방면으로 유도하는 것도 중요하다고 생각합니다.
◇최규태 위원= 저희 심평원 심사위원들이 가이드라인을 정한다기보다는 학회 의견을 듣고 나중에 복지부 쪽에서도 고시를 발표하기 전에 학회 의견을 듣는 것으로 알고 있습니다. 그렇다고 하더라도 학회차원에서라도 가이드라인을 만들 때 심평원과 의논이 전혀 없습니다.
◇이영석 교수(좌장)= 이러한 논의를 하기 위해서는 가장 중요한 것이 예산이라고 생각이 됩니다. 만약에 중요 예산이 늘어나지 않는다고 한다면 분배를 어떻게 할 것이냐 하는 것이 중요합니다.
◇양봉민 교수= 간질환 환자에 대해서도 급여기준을 완화해 좀 더 많은 환자에게 높은 본인부담으로 경제적으로 어려운 사람들에게 혜택을 주는 쪽으로 가자 이렇게 말씀하셨는데, 지당한 말씀입니다. 문제는 추가적인 지출은 기회비용을 갖게 마련입니다. 그게 있는데서 빼오는 게 아니고 그걸 빼서 여기에 혜택을 더 주면 다른 데에도 그만큼 열어야 한다는 것이 중요한 포인트가 되는 것입니다.
가이드라인이나 간학회에서 말씀하시는 테크니컬 또는 임상적 평가가 실제 나중에 급여 가이드라인에 제대로 반영되지 않는 것도 여기에서 원인을 찾을 수 있습니다. 기회비용이라는 것이 그만큼 다른데서 빼와야 하는데, 누구 것을 뺐어오느냐, 누구 것을 당겨오는가 했을 때 예를 들어 100원을 가져온다면 그 사람이 100원을 빼앗기기 때문에 그 사람들이 가질 건강 증진에 그만큼 로스가 생기는 것입니다. 그래서 100원을 추가해서 우리가 환자에게 줄 수 있는 혜택과 다른 데서 그만큼을 빼왔을 때 그 사람들이 잃게 되는 건강부분의 상실 분, 어느 것이 더 큰지 따질 수밖에 없습니다. 그래서 만약에 다른 데 있는 걸 빼오는 것이 상실이 크고, 간환자에서 주는 혜택의 범위를 넓히는 것보다 여는 것이 더 크다고 생각하면 정책적인 면에서는 그렇게 하지 못할 것입니다. 예를 들어 SCI에 등재된 논문에 말기 폐암환자의 생명을 15일 연장하는 약이 있더라고요. 그런데 그 약을 급여했을 때 연간 10억원이 추가로 소요된다고 하면, 그 비용은 딴 데서 와야 됩니다.
환자들의 입장에서 보면 생명의 연장과 관련된 것이니까 너무 중요합니다. 진료하는 의사의 입장에서도 급여를 못해주고 워낙 비싸니까 굉장히 안타까운 일입니다. 그러나 정부나 재정 쪽의 입장에서 보면 10억을 당겨왔을 때 누군가가 잃게 되는 생명의 연장이 훨씬 더 크다고 하면 당겨주지를 못할 것입니다. 우리나라의 보험비율이 상대적으로 굉장히 낮습니다. 그러니까 그것을 높여서 여기에다 좀 더 혜택을 줄 수 있지 않느냐 이렇게 이야기를 할 수 있습니다. 그렇게 되면 문제는 해결됩니다.
C형 간염도 미국 간학회나 우리나라 간학회에서는 가이드라인에서 복합투여 해야 된다고 하는데, 우리나라는 C형 간염도 하나밖에 안 해줍니다. 환자의 입장에서 본다면 터무니없는 가이드라인이 되는 것입니다. 그래서 급여를 올릴 수 있으면 좋은데, 그 다음에 돈을 내는 소비자, 국민, 보험 가입자 입장에서 보면 거기에 또 기회비용이 따릅니다.
보험료 2% 더 내는 것은 다른 데서 그만큼 소비를 줄여야 한다는 이야기가 됩니다. 이 사람들에게 저항이 따르게 됩니다. 어떻게 설득해서 2%를 더 내게 만드느냐 하는 것이 환자 진료와 관련된 상당부문 문제 해결의 열쇠입니다. 정치적으로 난해한 숙제입니다. 이 부분은 복지부장관이나 정부를 운영하는 분들이 고민해야 해야 될 부분이라고 생각하지만, 그것도 결국은 보험저항이나 조세저항으로 부딪히게 됩니다. 그런 관점에서 본다면 쉽게 풀리기 어려운 하나의 과제라고 이야기를 할 수밖에 없습니다.
학회에서는 영어로 assessment와 appraise라는 단어를 자주 씁니다. 이게 환자를 위한 최선의 가이드라인은 근거 중심으로 assessment 하라고 애기하는데, 그것이 실제 급여 가이드라인 쪽으로 넘어오는 데는 appraise이 중요합니다. 진료를 하는 의사 입장이나 환자 입장에서 보자면 불합리한 제도인데, 정책을 전체적으로 운영하는 입장에서 보면 어쩔 수 없는 딜레마로 남게 되는 경우가 있습니다.
/ 정리= 김원학 기자 green@bosa.co.kr