국내 당뇨병 관리의 현재와 미래-1

■ 주 최 의학신문사 당뇨병학회

■ 참석자 ▶최동섭 교수(고대 안암병원·좌장)

▶이기업 교수(서울아산병원)

▶김용성 교수(인하대병원)

▶김두만 교수(강동성심병원)

▶고경수 교수(상계백병원)

▶손현식 교수(의정부성모병원)

▶박용수 교수(한양대 구리병원)

▶정영기 사무관(복지부 보험약제과)

▶이영환 위원(건강보험심사평가원)

▶최규태 위원(건강보험심사평가원)

▶김종만 위원(건강보험심사평가원)

▶오상권 위원(건강보험심사평가원)

▶전운천 기획위원장(건강보험심사평가원)

▶이 웅 사장(의학신문사)

국내 당뇨병 관리에 대한 현주소와 현재 당뇨병 치료에 적용되고 있는 치료법의 적정성, 새 치료방법을 비롯해 적정수가 문제 등에 대한 전문가들의 의견을 듣는 자리가 마련됐다. 본사는 지난 6월23일 인터콘티넨탈 호텔에서 ‘국내 당뇨병 관리의 현재 그리고 미래-전문의 정책 관계자와 패널 미팅’이라는 주제로 학술좌담회를 개최하여 전문학계와 건강보험 전문가들의 의견을 집약했다. 특히 이날 좌담회에서는 당뇨병 환자 치료의 어려움에 대한 공감대를 형성하고 적극적 조기예방과 조기치료, 병합치료 등과 함께 차세대 당뇨병 치료제와 혈당조절 호르몬인 인크레틴의 기능에 대해서도 깊이 있는 논의가 있었다. 고려의대 최동섭 교수(당뇨병학회 이사장)가 좌장을 맡아 진행된 이날 좌담회에는 이기업(서울아산병원), 김용성(인하의대), 김두만(강동성심병원), 고경수(상계백병원), 손현식(의정부성모), 박용수 교수(한양대구리병원)와 보건복지가족부 정영기 사무관(보험약제과), 건강보험심사평가원 이영환·최규태·김종만·오상권 위원과 전운천 기획위원장이 토론자로 참석해 열띤 토론을 벌였다. 이에 본지는 독자들의 이해를 돕고자 이날 토론 내용을 요약, 3회에 걸쳐 지상중계 한다.[편집자 주]

제2형 당뇨서 충족돼야 할 의학적 결핍과 병리생리학

-박용수 교수(한양대 구리병원)

노령인구·복부비만 증가로 당뇨환자 급증 예상

심혈관계 인자 촉진…사회 보건적인 혜택 줘야

당뇨병 관리 불량…조기·병합·인슐린 치료 필요

◇최동섭 교수(좌장): 당뇨병학회 주요 보직자와 건강보험심사평가원, 보건복지가족부에서 정책을 직접 다루고 심사를 담당하는 선생님들과 다 같이 한자리에서 이런 유익한 모임을 갖게되어 기쁘게 생각합니다. 최근 들어 의약품의 새로운 복합제제나 다양하고 새로운 의약품 보조 치료제들이 많이 나오고 있습니다. 하지만 이러한 현상이 세계적인 추세임에도 불구하고 급여와 관련해 어려움이 많이 있습니다. 오늘 이 자리는 학계와 정책 입안 관련자들이 참석을 해 많은 정책적 의견을 나누고 환자의 편리는 물론 치료의 효율을 높일 수 있는 그런 방안을 모색하는 유익한 기회가 되길 바랍니다. 그럼 먼저 당뇨병학회 역학소위원장이신 박용수 교수께서 당뇨병의 현황에 대해 발표해 주시겠습니다.

우리나라 당뇨병 관리 현황을 중심으로 역학적인 소견을 리뷰하겠습니다. 첫 번째는 유병률과 발생률을 중심으로 환자가 얼마나 실제 존재량이 많은지 보고, 두 번째는 사망률·합병증 데이터로 건강과 생명을 얼마나 위협하는지, 실제 비용측면에서 국가와 개인의 의료비 사용이 얼마나 많은 부분을 차지하는지, 마지막으로 치료가 얼마나 잘 되고 있는지에 대해 발표하겠습니다.

환자가 얼마나 많은가.

당뇨병 발생을 전망하면 2000년 기준으로 2030년도에 전 세계적으로 두 배 정도 유병률 증가가 될 것입니다. 우리나라는 2~4%의 유병률을 보이다가 1994년에 표준데이터가 나왔습니다. 1960년대 이후 급격히 증가하고 지속적 증가를 보이다가 2001년도 국민영양건강조사에서는 7.6% 정도였으며 현재는 성인의 8% 전후로 유병률을 추산하고 있습니다.

왜 이런 상태로 가고 있는가.

보통 연령이 올라가면 유병률이 증가한다고 알려져 있습니다. 우리나라 인구구조를 보면 젊은 연령은 감소하면서 25세 이상이 증가하고, 특히 60세 이상의 노령인구 증가가 두드러지고 있기 때문에 당뇨병의 증가는 눈에 불을 보듯 확연합니다. 당뇨병은 특성상 한 번 걸리면 평생 관리를 해야 하기 때문에 젊은 연령이 한 번 걸리면 헬스버든이 심각합니다. 개도국과 함께 점점 우리나라의 젊은 연령의 당뇨병 걸리는 경우도 많아져서 헬스버든은 더욱 심각해 질 것으로 추산됩니다.

또한 비만에 따라 당뇨병 유병률 높아지는 것도 여러 연구로 확인되고 있습니다. 우리나라의 비만도 증가하고 있습니다. 이것은 우리나라 데이터로 체지방이 증가하면 당뇨병도 증가하고 체지방 분포도 중요인자로서 특히 복부비만이 체지방 양의 증가와 독립적으로 당뇨병 발생을 증가시키는 것이 남녀 모두에게 확인됐습니다. 이와 같은 내용을 종합하면 당뇨병 환자는 증가하고 있고 앞으로 더 증가할 것이며 노령인구 증가, 비만증가, 체지방 분포, 복부비만 증가 등을 추산했을 때 환자가 증가할 것을 이러한 배경으로 예측할 수 있습니다.

심혈관계 위험인자의 중첩성으로 보면 당뇨병환자들은 대개 고지혈증, 고혈압, 비만, 중성지방 증가, 콜레스테롤 증가 등 합병증을 갖고 있습니다. 그래서 여러 가지 심혈관계 위험인자들이 상승작용해서 당뇨병을 촉진합니다.

사망원인 중 단독 질환으로 봤을 때는 당뇨병은 암이나 뇌혈관계 질환 증가 등 보다 크지 않지만 1995년에 비해 상당한 증가를 했습니다.

암은 전 국민적 인식확대를 통해 개진되고 있고 고혈압도 감소되고 있는 것이 눈에 두드러지고 있습니다. 이에 비해 당뇨병은 점차 꾸준한 증가를 보이고 있습니다. 또 고혈압 못지않게 심혈관계 인자를 촉진하는 당뇨병이 앞으로 우리에게 큰 문제가 될 것이라는 것을 추산할 수 있어 고혈압과 같이 사회 보건적 혜택이 있어야하는 것을 고려할 시점에 왔습니다.

하지만 실망스럽게 우리들의 현실은 환자 10만명당 당뇨병 사망률은 50개 국가 중 꼴찌입니다. 실제 의료를 이용한 환자들의 실제 사망률은 없는 사람에 비해 3배정도입니다. 이런 것을 종합해보면 실제 당뇨병은 같이 동반되는 심혈관계 위험인자와 함께 현재도 건강과 생명을 많이 위협하고 있고 앞으로도 큰 문제가 될 소지가 있다는 것입니다.

비용 측면에서 살펴보면 당뇨병은 실질적인 의료기관 이용 말고도 일을 못하게 되는 등 간접적 영향으로 인한 의료비용 증가가 두드러집니다. 지금 현재 건강보험심사평가원 자료를 보면 대개 2003년 당뇨환자의 의료비 지출이 없는 사람에 비해 4.6배, 2002년에서 2005년 사이에 300% 이상의 의료비 상승이 확인됐습니다. 이런 상태로 추산하게 되면 지금 있는 당뇨병환자 수보다 2010년이면 두 배가 될 것이라고 예상됩니다. 이들이 사용하는 건강보험 진료비도 충분히 증가될 것입니다.

당뇨병 치료 잘 되고 있는가.

실제 외국에서도 고혈압이나 고지혈증에 비해 당뇨병이 제대로 치료되는 것은 매우 적습니다. 당뇨병은 치료하기 힘듭니다. 2003년 당뇨병 환자의 혈압, 족부관찰, 안저촬영 등 기본 검사를 시행하는 것이 미약했습니다.

자가관리교육도 한 번도 안 받은 사람이 60%, 혈당을 여러 번 재보는 자가혈당측정을 한 번도 시행안한 환자가 51.2%였습니다. 그래서 현재 당뇨병환자가 전체 70%가 혈당강하제에 의존하고 있으며 외국은 실제 인슐린 사용이나 혈당강하제 사용에 있어서도 복합제제 사용이 큰데 우리나라는 이에 비해 미약한 수준입니다.

혈당조절 정도를 보면 당화혈색소가 7% 미만이면 관리수치 기준에서 어느 정도 조절된다는 정도인데, 우리나라는 40%에 지나지 않습니다. 혈압조절, 지질 조절이 되지 않는 모든 걸 중첩해서 생각하면 머지않아 당뇨병으로 인한 심혈관계 질환이 상당히 증가가 될 것으로 추정됩니다.

모든 내용을 종합해 보면 당뇨병 환자는 매우 많다고 한마디로 종합할 수 있습니다. 사망률이나 합병증이 심각하고 더 심각해 질 것으로 예상가능 하며 비용측면에서도 개인과 국가측면의 부담이 심해질 것입니다. 현재 치료상태는 완치율, 관리 정도가 매우 불량하며 이를 타개할 수 있는 방책으로 적극적 조기예방, 조기치료 병합치료, 인슐린 치료 등이 필요하다고 결론을 내릴 수 있습니다.

혈당관리와 일반 치료법의 한계

- 고 경 수 교수(인제대 상계백병원)

“우리가 사용하는 당뇨병 약물에서 그 어느 단일질환보다도 사용할 수 있는 약물의 종류는 아주 많지만 약물의 종류를 이렇게 많이 사용할 수 있음에도 30~40% 환자만이 이의 타깃에 든다.”

◇최동섭 교수(좌장): 최근 개최된 제68차 미국당뇨병학회에서는 당뇨병관리에 대한 강의에서 당뇨병관리 현 실태가 많이 개선되고 있다고 밝혔습니다. 우리나라도 30%내외인 당화혈색소 7% 미만율을 10년 후에는 50%이상 올리는 것을 목표로 앞으로 정책을 내 놓을 것입니다. 다음은 왜 당뇨병 조절이 잘 안되는지 제2형 당뇨병의 특수요소에서부터 기존의 여러 약물 사용의 실태들에 대해 발표를 들어 보도록하겠습니다.

현재 당뇨병 조절과 우리가 지금 사용하는 약물의 문제점, 한계에 대해 간략하게 말씀드리겠습니다. 당뇨병 환자에서 혈당조절의 기준에 대한 이견이 많았는데 미국당뇨병학회는 당화혈색소 7% 이하로 유지해라, 미국 내분비의사협회, 국제당뇨병연맹에서는 6.5% 이하로 낮게 하라고 한바 있습니다. 이는 심혈관 질환을 예방하려면 당뇨병 진단 초기부터 적극적으로 혈당 조절을 해야 1차 예방할 수 있기 때문입니다. 뿐만 아니라 현재는 심혈관질환의 위험인자로서 관련이 있는 식후혈당도 조절에도 구체적인 치료 목표를 두어 같이 조절하게끔 권고하고 있습니다.

현재 우리가 사용하고 있는 당뇨병 환자에 대한 치료법은 △타깃에 안 들면 경구혈당제 한 가지 △그래도 안되면 경구혈당제 두 가지 △그래도 안되면 경구혈당제 두 가지+인슐린 주사 △그 다음에는 인슐린 주사 다회 방법을 쓰고 있다.

처음에는 처방이 잘못돼서, 환자가 지시를 따르지 않아 단계에 따른 강화 치료법으로 넘어가는 줄 알았는데 실제는 그렇지 않다는 것이 대규모 연구결과에서 밝혀졌습니다. 점진적으로 이러한 치료 방침의 변경을 꾀해야만 하는 제2형 당뇨병 고유의 특성이 있고 결국 약물들의 제한점이 있습니다.

우리나라의 당뇨병 환자는 일반적으로 약의 개수를 늘리면 자신의 병이 심각해 졌다며 달갑지 않게 받아들이고 의사들도 치료방침의 변경을 꾀하는데 있어 환자를 설득하는데 애로 사항이 있으며 이로 인해 시간 소요가 많습니다.

우리가 사용하는 당뇨병 약물에서 그 어느 단일질환보다도 사용할 수 있는 약물의 종류가 아주 많습니다. 하지만 약물의 종류를 이렇게 많이 사용할 수 있음에도 30~40% 환자만이 이의 타깃에 듭니다.

하나씩 특징을 얘기하겠습니다. 먼저 메폴민으로 대변되는 바이구나이드는 주로 간에 작용해서 소위 인슐린 저항성을 개선시키는 약물입니다. 설폰요소제는 메폴민과 함께 가장 오래전부터 사용이 되어온 약물입니다. 인슐린 분비를 촉진시킵니다. 설폰요소제와 비슷하게 글리나이드 계열의 약물들도 인슐린 분비를 촉진하고 있으며 이것은 크게는 비슷한 수준으로 보고 있습니다. 가까운 일본에서 개발된 알파-골루코시다제 억제제는 주로 장에 작용해서 혈당의 흡수를 늦춰 혈당의 상승 속도를 뒤쳐지게 하고 최근에 이슈가 되고 있는 글리타존 계열의 약물이 인슐린 저항 개선제로 이미 사용 중에 있습니다.

새로 나온 신약들 중에서는 GLP-1 아날로그라고 제2형 당뇨병 환자의 병인론에서 어긋나 있는 장과 췌장과의 연결하는 부위를 개선시키는 약물들이 새롭게 개발되어서 임상시험들이 완료됐고 우리나라에도 조만간 들어올 예정입니다.

영국에서 시행된 연구로 제2형 당뇨병 신환을 놓고 우리가 어떤 약물을 사용하든 잘 작용해 보통 6개월이면 뚝 떨어지는데 그 이후 조사해보면 어떤 약물을 쓰던지 간에 모든 환자에서 A1C가 1년에 0.2~0.3% 증가했습니다. 이러한 결과를 보고 치료방침에 관계없이 제2형 당뇨병은 점진적으로 진행하는 것이며 이 결과의 기저에는 소위 췌장베타세포 인슐린 분비능의 감소와 관련이 있는 것으로 생각이 듭니다.

제2형 당뇨병 신환인데, 글리타존, 로시글리타존과 메폴민, 설폰 요소제 세가지 약물을 쓰니까 6개월까지 뚝 떨어졌다가 점진적으로 올라갔습니다. 어떤 종류의 경구혈당 강하제를 써도 결과는 필연적입니다.

미국에서 조사한 바에 따르면 40% 내외의 당뇨병 환자만이 당뇨조절이 되고 있는 것으로 나타났습니다. 우리나라는 이 결과보다는 훨씬 낮을 것으로 예상됩니다.

기존에 쓸 수 있는 경구혈당 강하제에는 어떤 부작용이 있을까. 물론 효과는 약물에 따라서 다르지만 그 효과를 경험하고 있으며 관심이 가는 부분은 부작용과 안정성입니다. 메폴민의 부작용에 대해서는 처음에는 소량, 점진적 증량하는 것으로 돼 있고, 설폰요소제나 글리나이드 계열의 인슐린 분비 촉진제는 저혈당의 위험을 간과할 수 없으며, 인슐린 분비 촉진에 따른 체중 증가가 있습니다.

글리타존은 최근에 이슈가 됐지만 체중 증가와 부종, 심부전 등이 어떤 환자에서 생기게 하거나 어떤 환자에서 악화시키는 지에 대한 안전 이슈가 떠오르고 있습니다. 글루코시다제 억제제는 장에 작용하기 때문에 물론 장쪽에 나타나는 부작용이 보고가 되고 있습니다.

/ 정리=박소영 기자 sogo2d@bosa.co.kr

◇한국인 원인 질환에 따른 연도별 사망률 변화