한국아스텔라스제약 ‘EMU’ 심포지엄
하부요로증상 치료와 환자의 주관적 보고 결과
■ 주 최 한국아스텔라스제약
■ 참석자 ▶박영경 교수(전북의대)
▶박철희 교수(계명의대)
▶김청수 교수(울산의대)
▶권동득 교수(전남의대)
▶유은상 교수(경북의대)
▶김대경 교수(을지의대)
▶현재석 교수(경상의대)
▶정병하 교수(연세의대)
▶주명수 교수(울산의대)
▶이정구 교수(고려의대)
▶김준철 교수(가톨릭의대)
▶이규성 교수(성균관의대)
▶최종보 교수(아주의대)
▶이정주 교수(부산의대)
▶홍성준 교수(연세의대)
▶콘켈허 박사(英 성토머스병원)
▶야나기토시히로 사장(한국아스텔라스제약)
▶이 웅 사장(일간보사·의학신문사)
■ 장 소 신라호텔
삶의 질에 심각한 영향을 미치는 ‘과민성방광’의 진단과 치료를 주제로 국내 비뇨기과학계 전문가들이 한자리에 모여 폭넓은 논의를 갖는 학술행사가 마련됐다. 한국아스텔라스제약(사장 야나기토시히로)은 지난달 8~9일 제주 신라호텔에서 ‘EMU 2007’행사를 갖고, ‘하부요로증상 치료와 환자의 주관적 보고 결과’를 주제로 평가방식과 다기관임상시험 결과를 토대로 심포지엄을 개최했다.
세 세션으로 나뉘어 진행된 심포지엄에서는 계명의대 박철희 교수 주도로 이뤄진 ‘EMU 2007 다기관연구’와 ‘과민성방광 환자의 삶의 질과 자가보고’ 내용이 중점적으로 다뤄졌다. 박철희 교수는 국내에서 처음으로 ‘LOS’(LUTS Outcome Score)라는 체크리스트를 활용해 전국 19개 대학병원의 환자 400여명을 대상으로 전립선비대증에 의한 하부요로증상과 탐슐로신의 효과를 평가했다. 연구 결과, 전체 환자 중 87.5%가 탐슐로신 효과를 확인했고, 이중 22%는 매우 효과가 있는 것으로 나타났다. 이어 두 번째 세션에서는 과민성방광 환자에서 ‘PRO’(Patient Reported Outcome)의 유효성이 다뤄졌으며, 英 런던 성토머스병원(St Thomas’s Hospital, UK)의 콘켈허 박사가 참석해 과민성환자에서 ‘솔리페나신’의 효과를 소개했다. 세 번째 세션에서는 전자투표 방식을 적용, 플로어의 참석자들과 발표자들간 환자 사례를 놓고 진단하는 순서가 마련돼 높은 호응을 얻었다. 이에 본지는 독자의 이해를 돕기 위해 ‘EMU 2007’에서 발표된 주요 내용을 요약, 게재한다. <편집자 주>
EMU 2007 다기관연구
◇박영경 교수(전북의대ㆍ세션1 좌장): 먼저 세션1에서는 지난 한해 전국 19개 대학병원의 환자 400여명을 대상으로 하부요로증상과 탐슐로신의 효과를 평가한 ‘EMU 2007 다기관연구’에 관해 계명의대 박철희 교수께서 발표해 주시겠습니다.
◇박철희 교수(계명의대): 이번 연구는 국내에서 처음으로 ‘LOS’(LUTS Outcome Score)라는 체크리스트를 활용해 환자의 주관적인 평가를 포함해 총 8개 항목에 걸쳐 하부요로 치료결과를 평가했습니다. 환자 진료시 설문지를 활용했을 때 전체적으로 호응이 좋았고, 0점(best)부터 16점(worst)까지로 분류하였습니다. 하루에 염산 탐슐로신 0.2mg을 투여해 3개월에서 12개월까지 환자의 PRO(Patient Reported Outcome)로 장·단기 효과를 평가하였는데, 치료효능에 대한 symptom parameter, 예를 들어 IPSS, Qmax, BPH QOL K1 등은 뚜렷이 개선되었습니다. 전체 환자 중 87.5%가 탐슐로신이 효과가 있다고 답하였고, 이중 22%는 매우 효과가 있다고 답했습니다.
또 주관적, 객관적 척도간의 상관관계가 통계적으로 매우 유의하게 나타났습니다. 따라서 향후 두 척도를 잘 조합하면 하부요로증상을 evaluation하는데 완벽한 tool이 될 것이라고 생각됩니다.
약물치료 후 불편감 관리
◇김청수 교수(울산의대ㆍ세션2 좌장): 세션2에서는 first line therapy 후에 환자가 지속적으로 불편감을 호소할 때 이를 효과적으로 관리하는 방법을 알아보도록 하겠습니다. 총 4가지 symptom에 관해 각각 토론하는 순서로 진행되겠습니다. 먼저 전남의대 권동득 교수께서 ‘배뇨증상’에 관해 소개해 주시겠습니다.
◇권동득 교수(전남의대): 하부요로증상(LUTS, Lower Urinary Tract Symptom)이란, 빈뇨를 비롯해 절박뇨, 약뇨, 세뇨, 절박성 요실금, 복압성 요실금 등 배뇨와 관련되어 나타나는 증상군으로, 배뇨증상(voiding symptoms)과 저장증상(storage symptoms)으로 나누어 볼 수 있습니다. 남성에서의 하부요로증상 중 배뇨증상의 가장 큰 원인은 전립선비대증에 따른 방광출구폐색으로, 50세 이상의 남성 3명 중 1명이 이러한 증상을 가지고 있는 것으로 보고되고 있습니다.
증상이 있는 전립선비대증의 치료는 경요도전립선절제술이 흔히 시술되고 있으나, 수술받은 환자의 약 20% 정도는 수술결과에 만족하지 못합니다. 따라서 수술의 절대 적응증이 없는 한 알파차단제와 5알파-환원효소억제제 등이 일차약물치료로 사용되는데, 이러한 약물들은 증상을 완화시키고 요속을 개선시키는데 효과적입니다. 하지만 이러한 일차적 약물치료 후에도 환자가 배뇨증상을 지속적으로 호소할 때는 약물을 투여하기 전 시행한 검사와 평가방법을 재검토해서 추가로 원인을 찾는 것이 중요합니다.
배뇨증상은 전립선비대증에 의한 하부요로폐색이 가장 큰 원인이지만 방광수축력 저하나 방광경부협착, 요도협착, 요석, 방광 종양 등 다른 원인들과 명확한 감별이 필요합니다. 이를 위해 경직장초음파 촬영술을 비롯해 요역동학검사, 배설성 요로조영술, 방광ㆍ요도내시경 등의 검사를 시행할 수 있습니다. 요약하면, 일차약물요법 이후 배뇨증상이 지속될 때는 원인을 정확히 재평가하는 것이 가장 중요하고, 그 다음으로 원인에 맞는 치료방법을 선택해야 합니다. 전립선비대증에 의한 하부요로 폐색증상이 지속될 때는 두 가지 방법을 사용해 볼 수 있는데, 우선 환자와 충분히 상의해 최소침습요법을 포함한 수술적 방법을 선택하든지, 또는 2차적인 약물요법을 사용해 볼 수 있겠습니다.
◇김청수 교수: 말씀 잘 들었습니다. 다음으로는 storage symptoms에 관해 경북의대 유은상 교수께서 발표해 주시겠습니다.
◇유은상 교수(경북의대): 하부요로증상은 방광과 전립선 각각 또는 둘 다와 모두 관련이 있을 수 있습니다. 국내 역학조사 결과를 보면 storage symptom을 호소하는 경우가 전체 환자의 49.7%, voiding symptoms이 25.7%, 둘 다를 가지는 경우가 17.3%입니다. 또 하부요로증상을 가진 남성의 73%가 절박성요실금이나 빈뇨, 요절박과 같은 과민성방광 증상과 양성전립선비대증을 동시에 갖는 것으로 나타났습니다. 양성전립선비대증을 가지는 과민성방광 환자에서 현재의 치료법은 α1-antagonists냐, anticholinergics냐, 둘 다를 병합해 쓰느냐입니다. 임상례를 들어보면, 탐슐로신 단독요법과 탐슐로신-프로피베린 병합요법의 효과를 비교하기 위해 다기관연구로 134명의 환자를 대상으로 이중맹검법을 통해 4주동안 탐슐로신 0.2mg qd와 탐슐로신과 프로피베린 20mg qd를 투여하였습니다. 연구결과를 토대로 내린 결론은 α-blocker는 반드시 초기에 처방하는 것이 좋고, anticholinergics는 storage symptoms이 지속되는 중에 voiding symptoms이 나타나는 경우 즉시 추가하는 것이 좋습니다.
요약하면, storage symptom은 하부요로환자 10명 중 6명꼴로 흔하고, 특히 voiding symptoms보다도 훨씬 흔한 증상 중 하나입니다. 하부요로증상을 갖고 있는 남성에서 양성전립선비대증이 의심되는 경우, 초기에 α-blockers를 쓰는 것이 좋고 만일 과민성방광 증상이 지속되거나, α-blocker가 별 효과를 보이지 못할 경우 antimuscarinic을 써보는 것을 추천합니다.
◇김청수 교수: 다음은 first line therapy 후에 환자가 지속적으로 ‘야간뇨’를 호소하는 경우 적절한 대응방법에 대해 알아보겠습니다. 을지의대 김대경 교수께 부탁드립니다.
◇김대경 교수(을지의대): 하부요로증상(LUTS)과 양성전립선비대증(BPH) 환자에서 야간뇨는 대표적인 증상의 하나로, 환자의 증상 평가에 사용되는 표준설문도구인 IPSS 7개 항목에 포함되어 있습니다. 일차적인 치료로 이용되는 알파차단제 투여 후에도 환자가 지속적으로 bothersome nocturia를 호소할 때, 가장 중요한 진단적 도구는 ‘배뇨일지’입니다. 배뇨일지의 분석을 통해 다뇨와 야간다뇨, 야간방광용적의 감소, 또는 야간다뇨와 야간방광용적 감소의 복합형 등으로의 분류가 가능해집니다. 또한 울혈성심부전, 말초부종, 그리고 수면중 무호흡증과 같은 수면장애 시에도 야간뇨가 발생할 수 있으므로 감별진단에 반드시 포함시켜야 합니다.
야간뇨에 대한 치료적인 접근으로서 1차적으로 모든 환자에서 저녁시간의 수분 제한, 취침 전 배뇨 등의 행동요법이 우선적으로 권유됩니다. 배뇨일지에서 야간다뇨가 있을 경우, 항이뇨호르몬제를 시도해 볼 수 있으며, 야간방광용적 감소가 급박뇨와 동반되었을 경우 항콜린제가 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 수면장애시에는 원인 질환에 대한 치료가 필요하고, 벤조디아제핀 계열의 수면제가 일부 환자에서 도움이 될 수 있습니다.
◇김청수 교수: 다음으로는 경상의대 현재석 교수께서 하부요로증상 치료 후 지속되는 성기능 장애에 관해 말씀해 주시겠습니다.
◇현재석 교수(경상의대): LUTS 환자의 치료 중 드물지 않게 발생하는 문제가 환자들이 성기능 감소를 호소한다는 사실입니다. 이는 치료전부터 동반하고 있던 성기능 장애를 LUTS 치료 후에 호소하는 경우도 있고, 실제적으로 LUTS 치료 후에 발생하는 수도 있습니다. LUTS의 일차치료 후에 호소하는 성기능 장애를 치료하기 위해서는 먼저 원인이 무엇인지를 밝혀내는 것이 중요합니다. LUTS의 일차치료 후에 호소하는 성기능 장애의 원인이 치료 전부터 가지고 있던 발기부전장애라면 LUTS 치료와는 별도로 발기부전에 대한 원인규명과 그에 적절한 치료를 해야 합니다. 하지만 LUTS 치료 후에 새롭게 나타나는 합병증이라면 치료과정 중에 발기부전을 동반할 수 있는 원인을 규명하고, 원인에 따라 적절한 조치를 취해야 합니다.
대부분의 LUTS 치료의 일차적인 방법은 α-adrenergic blocker이거나 5α-reductase inhibitor(5ARI)인 경구용 약제를 사용하는 것이 일반적입니다. 따라서 이들 약제를 바꾼다거나 중지하는 것도 성기능장애를 개선시킬 수 있는 방법이 됩니다. 성기능장애의 유발원인이 일단 LUTS 치료제라고 의심이 되면 먼저 α-blocker를 단독 투여중일 경우는 약제를 다른 타입의 α-blocker로 바꿔 투여해 봅니다. 만일 α-blocker와 5α-reductase inhibitor를 병용투여 중이거나 5α-reductase inhibitor를 단독 투여 중일 때는 5α-reductase inhibitor를 먼저 끊고 경과를 관찰해야 합니다. 그러나 이렇게 약제를 바꿔도 지속적으로 성기능장애를 호소할 경우, 혹은 LUTS 치료 전부터 동반된 성기능장애일 경우에는 일차적으로 PDE-5 억제제를 병용투여합니다.
과민성방광과 삶의 질
◇주명수 교수(울산의대ㆍ특별강연 좌장): 이번 순서는 과민성방광과 삶의 질을 주제로 英 런던 성토머스병원의 콘 켈허 박사의 특별강연이 있겠습니다. 성토머스병원에서 자체적으로 개발한 삶의 질 측정도구를 통해 과민성방광이 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 살펴보겠습니다.
◇콘켈허 박사(런던성토머스병원): 과민성방광은 환자의 삶의 질에 심각한 영향을 주는 질환 중 하나입니다. 또 발기부전과 함께 ‘의사와 상의하기 힘든 10대 질환’에 들 정도로 드러내놓고 상담을 받기 어려운 질환이기도 합니다. 과민성방광의 대표적인 증상으로 알려진 절박성요실금과 빈뇨, 요절박 등은 우울증을 유발하고 수면의 질을 떨어뜨릴 뿐만 아니라 직장생활의 장애를 초래하는 등 여러 가지 어려움들을 유발합니다. 일부 연구에서는 과민성방광이 당뇨보다도 더 심하게 삶의 질을 저해한다고 보고하였습니다.
과민성방광 환자의 삶의 질을 측정하는데 있어서 가장 먼저 유효성이 검증된 설문지를 사용하는 것이 중요한데, 성토머스병원에서는 자체적으로 ‘King’s Health Question naire’라는 설문지를 개발해 과민성방광의 영향을 측정하였습니다. 유효성이 검증된 설문지가 만들어진 다음에는 의료진 스스로 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 증상들을 정확히 이해할 필요가 있습니다. 환자와 충분한 대화를 통해 증상을 파악하고, 보다 효과적인 치료법이 없는지 찾아봐야 합니다. 또 1차적으로 걸러낼 수 있는 스크리닝 설문지를 개발하는 것도 필요합니다. 치료 후에는 주의깊은 follow-up를 통해 예후를 관찰해 나감으로써 궁극적으로 과민성방광 환자의 삶의 질 향상을 꾀해야 할 것입니다[도표 1·2].
과민성방광과 환자보고결과
◇이정구 교수(고려의대ㆍ세션3 좌장): 세 번째 세션에서는 과민성방광 치료에 있어서 환자 자가보고결과(PRO, Patient Reported Outcomes)에 관해 알아보겠습니다. 먼저 가톨릭의대 김준철 교수께서 PRO의 의미와 중요성에 대해 소개해 주시겠습니다.
◇김준철 교수(가톨릭의대): 과민성방광 치료의 목표는 증상의 개선과 함께 삶의 질을 개선시키는 것으로, 효과 판정에는 환자가 느끼는 주관적인 판단이 포함돼야 합니다. 이러한 근거로 최근에는 PRO의 중요성이 대두되고 있는데, PRO는 환자의 건강상태와 증상, 치료에 대해서 기술하는 모든 보고를 말하는 것으로, 질환과 치료가 환자에 미치는 영향을 평가하는데 유용한 방법입니다. 기존의 전통적인 객관적 자료보다 질환의 영향과 치료이득을 평가하는데 광범위하고 포괄적인 방법을 제공하기 때문에 많은 임상연구에서 사용이 늘어나고 있습니다.
과민성방광에서 사용되는 PRO는 Health-Related Quality of Life(HRQL)로, 대표적인 도구로는 OAB-q(Overactive Bladder question naire), KHQ(King’s Health Questionnaire) 등이 있습니다. 과민성방광의 가장 중요한 증상인 요절박을 평가하는 도구로는 IUSS(Indevus Urgency Severity Scale), UPS(Urgency Perception Scale), USS(Urin ary Sensation Scale) 등이 있고, 환자 만족도를 측정하는 도구로는 BSW(Benefit Satis faction and Willingness) questionnaire, OAB-S(Overa ctive Bladder Treatment Satisfaction Questionnaire) 등이 대표적입니다.
◇이정구 교수: 다음은 성균관의대 이규성 교수께서 실제 임상에서 쓸 수 있는 PRO tools에 관해 소개해 주시겠습니다.
◇이규성 교수(성균관의대): PRO는 환자의 전반적인 증상을 평가하고, 환자와 커뮤니케이션을 하는 유용한 방법이 됩니다. PRO를 통해 환자의 bothersome symptoms을 평가할 수 있을 뿐 아니라 이를 통해 효과적인 치료법을 찾는데 유용한 정보를 제공하기도 합니다. OAB-q를 비롯해 KHQ 등은 주로 과민성방광의 증상에 대한 질문과 치료혜택, 만족도 등을 평가하는 내용들을 포함하고 있습니다. 가령 과민성방광의 증상에 관해 ‘낮에 자주 소변을 보는지’ ‘본의 아니게 약간의 소변을 지리는지’ ‘밤에 소변을 보기위해 자다가 깨는지’ ‘억제할 수 없이 소변을 보고 싶은 충동을 느끼는지’ 등을 묻습니다. 치료혜택의 인식에 관한 설문에서는 ‘치료를 통해 혜택을 받았다고 생각하는지’ ‘모든 상황을 고려할 때 치료에 만족하는지’ ‘이 약물치료를 계속할 용의가 있는지’ 등을 묻습니다. 궁극적으로 과민성방광 치료의 가장 효과적인 방법은 객관적인 평가와 함께 간편하고 믿을만한 PRO 측정도구를 활용하는 것입니다.
◇이정구 교수: 말씀 잘 들었습니다. 다음은 아주의대 최종보 교수께서 과민성방광 임상시험에 직접 PRO를 적용한 예를 소개해 주시겠습니다.
◇최종보 교수(아주의대): 최근 각광받고 있는 과민성방광 치료제인 솔리페나신 임상시험에 PRO를 접목시킨 외국 연구사례를 살펴보겠습니다. SUNRISE 연구를 비롯해 VENUS(Vesicare Efficacy and Safety in Patients with Urgency Study), VOLT(Vesi care Open-Label Trial) 등 솔리페나신 임상연구에서는 대부분 솔리페나신이 과민성방광 증상을 현저히 완화시키고, 환자의 불편감을 개선하는 것으로 나타났습니다. 또한 솔리페나신이 OAB 환자에서 PROs를 개선시키는데 효과적인 것으로 나타났습니다. 환자 자가 보고의 결과는 과민성방광 치료결과를 가늠하는데 매우 중요한 역할을 하는데, 이는 환자의 주관적 경험을 통한 정보가 치료에 영향을 미치기 때문입니다. 결과적으로 임상의들은 배뇨일지에 근거한 객관적인 정보들, 즉 배뇨증상 측정 변수들이 충분히 제공하지 못하는 부족한 부분들을 환자 자가 보고를 통해 얻음으로써 치료 결과를 효과적으로 가늠해 볼 수 있습니다.
◇홍성준 교수(연세의대): 이것으로 EMU 2007 학술심포지엄을 모두 마치겠습니다. 변함없이 7년간 국내 비뇨기과학 발전을 위해 지원을 아끼지 않으시고, 매년 유용한 학술정보의 교류의 장을 열어주시는 한국아스텔라스제약에 다시한번 감사를 드립니다. 내년을 기약하며, 참석하신 모든 분들과 뜻깊은 자리를 마감하고자 합니다. 감사합니다.
/정리=박상미 기자 smpark@bosa.co.kr
[도표 1] 과민성방광의 영향 측정 방법
[도표 2] PRO의 실례 : KHQ의 구성 요소
