■ 주 최 대학간학회 보험위원회

■ 참석자 ▶이영석 교수(가톨릭의대•대한간학회 이사장)
▶김동준 교수(한림의대•간학회 보험위원장•사회)
▶김인희 교수(전북의대 내과)
▶김홍수 교수(순천향의대 내과)
▶서정일 교수(동국의대 내과)
▶임형준 교수(고려의대 내과)
▶정재연 교수(아주의대 내과)
▶탁원영 교수(경북의대 내과)
▶하태길 사무관(보건복지부 보험약제팀)
▶김종만 위원(건강보험심사평가원 심사위원)
▶오상권 위원(건강보험심사평가원 심사위원)
▶이지연 사회복지사(춘천성심병원 사회사업과)
▶이창희 상무(한국BMS제약)
▶안병정 주간(일간보사•의학신문사) <無順>

■ 일 시 11월 24일

■ 장 소 춘천 소재 라데나콘도

▲ 대한간학회 보험위원회 워크숍

대한간학회는 지난 11월 24일 보험관련 업무 발전을 위한 임원워크숍을 갖고 환자 진료와 환자들의 삶의 질 문제, 학회차원의 보험관련 정책 등을 포괄적으로 토의하고, 향후 학회가 환자권익을 위한 책임의식을 보다 높여 나가야 된다고 의견을 모았다.

▲ 이영석

대한간학회(이사장 이영석•사진)는 지난 11월 24일 춘천 소재 라데나콘도에서 김동준 보험위원장(한림의대) 사회로 보험관련 업무발전을 위한 임원워크숍을 개최했다. 이번 워크숍에서는 임상가들이 만성 간염 등 간 질환자를 진료하면서 느끼는 제반 문제점을 토의하고, 의료보장 차원에서 간질환자 관리 개선을 위한 다양한 정책적인 제언을 내놓았다. 이에 본지는 △아태지역의 급여 가이드라인 비교 △주요 만성질환에 대한 의료보장 정책 고찰(만성 간질환을 중심으로) △대한간학회 보험위원회 업무분석과 제언 주제발표와 자유토론 순으로 진행된 이번 워크숍 발제 및 토론 내용을 요약, 2회에 걸쳐 지상중계 한다. [편집자 주]

▲ 이창희 상무이사
한국비엠에스제약
아•태지역의 급여 가이드라인 비교
日•濠•中 간염치료 가이드라인
항바이러스제 치료 제한 안해
국내보험 아•태보다 기준 엄격

◇ 이 창 희 상무이사(한국비엠에스제약)

아시아 주요 국가들의 간염치료 보험 가이드라인을 비교해 보고자 합니다. 아시아•태평양 지역 국가인 일본과 중국, 호주 그리고 한국을 비교하는 방법을 취했습니다.
작년 말에 미국간질환연구학회(AASLD)에서 가이드라인이 발표된 이후 일본과 호주가 올해 초에 치료 가이드라인을 발표했습니다. 최근 대한간학회에서도 B형간염 치료 가이드라인을 새로 발표하였으며, 또한 중국도 내년 초쯤에 새로운 치료가이드라인 적용을 앞두고 새로운 약재들을 등재함에 따라 주변국들의 보험가이드라인을 비교하는 것은 시기적으로 적절한 것으로 생각됩니다.

4개 국가는 모두 Public Insurance Type System을 취하고 있습니다. 각 나라마다 국가가 커버하는 범위가 조금씩 다릅니다.
일본은 보험의 거의 100%를 공적으로 다 커버하고 있습니다. 호주는 0.8~5% 정도 환자가 부담하는데, 그 차이는 입원환자 중심이냐 외래환자 중심이냐에 따른 것입니다.
중국은 공공보험 시스템이 있지만 입원환자에게만 80-90%의 보험 커버리지가 되기 때문에 실제로 외래환자는 그리 큰 혜택을 보지 못합니다.
B형 간염치료에 사용하는 거의 대부분의 약들이 실제로 보험가이드라인에 포함돼 있고, 인터페론 같이 치료목적이 아주 특수하고, 어떤 특수한 시점에 적극적으로 치료해야 되는 경우에는 대부분 6개월에서 1년 정도로 치료기간에 제한을 둡니다. 1, 2차 치료를 통해 봤을 때 일본, 중국, 호주 등 여러 나라에서 항바이러스 제제 자체에 치료제한을 두지는 않습니다.

한국의 경우 주로 ‘라미부딘’을 제외하고는 ‘바라크루드’와 ‘레보비르’는 각각 1년, 2차 약제인 ‘헵세라’의 경우는 2년 9개월에 불과합니다. 이 약물은 최근 12월과 1월에 기한이 완료됨에 따라 의료진의 불안감이 큽니다.
이런 만성 질환자들은 2개월 내지 3개월분의 약 처방을 미리 하는 경우로 볼 때 이미 10월 경부터 급여제한이 우려되며, 12월과 1월부터는 본격적인 보험급여제한에 따른 문제가 노출되지 않을까 생각합니다.
보험이 커버하는 criteria 역시 AST/ALT 레벨이 우리나라 같은 경우 80 이상으로 제한돼 있는 반면, 일본은 1.5배, 중국은 40~50 이상 그리고 호주는 세컨드 라인에서 1.2배 이상 높았을 때 보험 가이드라인에서 커버합니다.

4개국 모두 똑같은 치료 가이드라인을 가지고 있는 데도 불구하고 우리는 105 이상인 경우에만 보험 가이드라인으로 처리, 주요 아시아국가와 비교했을 경우 커버리지와 criteria 면에서 우리가 엄격합니다.
각 나라가 갖고 있는 항바이러스 제제들의 가격을 비교하면, 호주와 일본의 가격이 많이 비싸고 한국이 중국보다 약간 더 비싼 편입니다.
이 외에도 나라마다 보험급여제한 조치를 취하는 제도 차이가 다릅니다. 특히 일정 요건을 갖춘 의사나 병원에만 처방전이 지원돼서 공급받게 하는 방법도 있는데 우리나라에서는 아직 그런 어떠한 방법을 취하지 못하고 있는 실정입니다.

▲ 이지연 사회복지사
춘천성심병원 사회사업과

만성질환에 대한 의료보장 정책 고찰
간 질환, 40대 사망원인 2위
정책적 관리대상 질환서 밀려
장애등록 등 사회적 지원 미미

◇이 지 연 사회복지사(춘천성심병원 사회사업과)

우리나라가 정책적으로 주요하게 관리하겠다는 만성질환 가운데 일부는 암, 일부는 희귀난치성 질환으로 국한시켜 간질환은 사각지대에 놓여 있습니다.
만성병의 중점관리 우선순위는 먼저 사회경제적 비용을 통해서 또는 진료비 비용을 통해서 결정합니다. 비용이 많이 들어가는 질환을 우선적으로 지원합니다. 또 전문가 집단에 의해서 병의 심각도나 관리가 잘 이뤄지는지를 통해서 지원을 결정합니다.
먼저 병의 심각도 측면에서 사망률을 살펴보면, 만성 간질환은 사망률이 5~6위를 계속 유지합니다. 1~3위(암, 뇌혈관질환, 심장질환)는 변하지 않습니다. 간질환은 사망률은 줄고 있지만 순위의 변화는 없습니다.

그런데 연령별 사망률을 살펴보면 30~50대 경제활동을 하고 있는 인구 중에 암의 사망률 이 가장 높습니다. 주목할 점은 만성 간질환의 경우 암 다음으로 경제활동이 왕성한 시기에 사망률이 높다는 것입니다. 40대만 놓고 보면 그 정도가 훨씬 더 심합니다.
사망률을 봤을 때 만성간질환 같은 경우가 5위였는데 연령대별로 보면 2위에 올라가게 됩니다.
비급여 진료 부분을 5개 병원을 통해 봤을 때 대다수 만성 간질환자들은 지원이 안 됩니다. 직접비용인 의료비용에 간접비용을 더한 사회적 비용의 경우 간질환은 암 다음으로 높아집니다. 40대에 사회경제적 비용이 높게 나타난 이유는 간접비용 때문입니다.
만성 간질환자들이 우선순위에서 누락되는 이유는 비용을 계상할 때 직접 비용 중심으로만 산정되기 때문입니다.

만성신부전환자 같은 경우 희귀난치성 질환에 포함되기 때문에 의료보험제도에서 커버가 되고, 암환자도 다른 제도를 통해 커버가 됩니다.
하지만 간질환은 차상위 의료등급의 2종입니다. 1종이 아닙니다. 희귀질환 암질환은 차상위 의료등급 1종으로 커버가 되는 데 생활이 조금 어려운 간질환자는 1종이 아니라 2종으로 커버되면서 혜택이 적습니다.
간질환자들은 사회적 지원제도에서도 소외가 됩니다. 장애인 등록 현황을 보면 간 장애환자는 미미한 숫자에 불과합니다. 이는 간 장애를 산정하는 기준이 굉장히 까다롭게 설정돼 있기 때문이며, 그만큼 등록하는 사람들이 없고, 등록해도 얼마 후에 사망합니다.
결국 간 장애환자들은 장애등록 기준이 까다로워 사회적인 불이익을 많이 받고 있다는 평가입니다.

이처럼 간 질환자들은 보험 급여뿐만 아니라 여러 가지 사회적 지원제도에서도 불이익을 받고 있는 상황인데 환자특성을 고려한 사회적 지원체계가 절실히 요구됩니다. 다시 말해 간염 등 간질환자들은 경제적인 활동이 가장 왕성한 시기에 병이 발생하고, 가족내 감염자가 추가로 있을 수 있어 그런 점들에 특히 가중치를 둬야합니다. 질병에 대한 치료비용을 산정할 때 단순히 의료비용뿐만 아니라, 질병으로 인한 사회적경제적인 간접적인 비용을 포함해서 반영해야 합니다.

▲ 김동준 보험위원장
한림의대 교수
대한간학회 보험업무 분석과 제언
보장성 확대 간질환분야는 미흡
보험정책 전문가 의견반영 절실
‘환자권익’ 학회 책임의식 필요

◇김 동 준 보험위원장(한림의대 교수)

간질환에 대한 보장성이 확대되고 있지만, 제한된 자원으로 인해 모든 국민들에게 적절하게 혜택이 돌아간다고 생각하지는 않습니다.
보험급여 범위와 수준도 굉장히 만족스럽지 못한 수준입니다. 다른 아시아 국가나 만성신부전증과 같은 다른 질병과 비교해도 그렇습니다.
건강보험 급여심사가 다소 은밀하게 이뤄지고 있고, 각 나라의 기준을 차용함으로써 보험급여 기준은 어느 나라 가이드라인과도 일치하지 않습니다. 전문가들이 리딩 오피니언이라는 생각으로 수 개월간의 작업을 통해 가이드라인을 제시하지만 그 의견이 정책적으로 쉽게 받아들여지지 않는 것도 문제입니다. 전문가들의 의견은 어떤 절차적 정당성을 확보해줄 뿐이라는 의구심을 갖게 됩니다. 그 결과 보험정책이 나쁘다고 할 수는 없겠지만 결과적으로 환자들만 손해를 보는 측면이 있습니다.

간 환자들의 경우 편익과 혜택이 제한됨에 따라 그 환자와 가족들은 고통 속에 살고 있습니다.
대한간학회에서 보험관련 정책을 전환한다면 심평원에서 보내오는 질의에 대한 회신보다는 심평원 결정에 대해서 전문가의 의견을 제공하는 것이 바람직합니다.
결과적으로 심평원에서 필요한 업무를 해결해주는 심부름꾼이 아니라, 실제로 간학회가 환자들의 편익을 제공해줄 수 있는 성과 위주의 업무로 전환해야할 필요가 있다고 봅니다.
두 번째로 학회에서 자신들끼리만 의견을 교환하는 것이 아니라 심평원과 복지부, 언론, 시민단체, 국회 등에게 정보를 제공해줘야 합니다.
간학회의 경우 투명하게 운영되지만 아직도 사회적인 인식이 그렇기 때문에 제약회사와의 관계정립에 신경이 쓰입니다.

환자에게 이익이 된다면 손해를 보더라도 환자 중심으로 전환하는 것이 학회가 취해야 할 목표로 설정해야 합니다.
학회의 보험 정책 방향에 대해서는 지금까지 해왔던 가이드라인 제정을 통해서 간접적으로 대응하는 것인데, 심평원 복지부 관계자들과 논의하는 자리를 만들고 분위기를 형성하면 훨씬 더 좋은 대응방식이 될 것으로 생각합니다.
심평원과 복지부의 결정에 오류가 있다거나 틀렸다는 것이 아니라 특히 간질환자들에게 너무 많은 제약을 준다는 점을 인식시켜야 합니다. 실제로 그 제약은 학회가 지향하는 목표에 도움이 되지 않습니다.

간질환 같은 환자들이 다른 환자들에 비해 정당한 대접을 받고 그들이 조금 더 행복해지도록 만드는 것이 학회가 해야 할 일입니다.
학회에서 의견을 보내면 심평원이나 복지부가 정책적인 결정을 내립니다. 하지만 그 결정은 이미 내려져 있습니다. 학회 의견을 잠깐 듣는 척 합니다. 그리고 최종 결정을 발표합니다. 학회에서 자신 있게 의견을 제시하려면 내부 감시체계를 작동할 필요가 있습니다.

◇주요 사망원인별 사망률 (단위: 인구 10만 명 당)

◇주요 만성병의 연령별 사망률 (단위: 인구 10만 명 당)

◇장애인 등록 현황

/정리=김원학 기자 green@bosa.co.kr

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