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고혈압환자 1/4만이 목표혈압 도달
처방 약제 증가 … 수축기 강압 절실

혈압 조절목표 130/80mmHg 권장

60% 병용 필수…새 치료전략 요구

‘알리스키렌’ BNP 효과적으로 개선
혁신적 약물 개발 ‘맞춤치료’ 앞당겨

◇ 오병희 교수(좌장): 그럼 지금부터 세 분의 교수님들로부터 발표를 듣겠습니다. 첫 번째는 서울의대 심장내과에 계시는 김철호 교수께서 과연 고혈압이 어느 정도 우리 건강에 부담을 주는 것인지, 그리고 고혈압 치료의 패턴은 어떻게 바뀌어 나가고 있는지에 대해서 ‘Burden of Hypertension and treatment pattern’이라는 제목으로 말씀을 해 주시겠습니다.

◇ 김철호 교수: 네, 감사합니다. 오늘 말씀드릴 내용은 우리나라에 어느 정도의 고혈압 환자가 있고 그리고 어떻게 변화해 왔으며, 현재 치료 패턴은 어떤가하는 것을 말씀드리도록 하겠습니다. 저희가 갖고 있는 자료는 3가지가 있습니다.
첫 번째는 2005년에 발표된 국민건강영양조사 자료가 있으며, 두 번째 자료는 저희가 근무하고 있는 분당서울대병원이 성남시에서 노인 연구단의 코호트를 갖고 있기 때문에 그 노인연구단에 있는 고혈압의 패턴, 그리고 세 번째는 작년에 개업하신 선생님들에게서 고혈압 치료의 패턴을 연구한 바 있습니다.

그래서 그것을 KEY study라고 하는데 그렇게 세 가지 자료가 있어서 이 자료들을 중심으로 말씀드리겠습니다. 다 아시는 바와 같이 우리나라의 사망률에 미치는 원인질환을 보여주고 있습니다. 제일 먼저 암이 27.6%이고, 뒤이어 심혈관질환이 23% 정도의 사망률을 차지하고 있습니다. 그렇지만 암이 굉장히 종류가 많다는 걸 고려하면 실제 개별적으로 가장 많은 것은 심혈관 질환일 것입니다.

다음은 심혈관질환 중에서 연령조정 사망률로 허혈성 심질환과 뇌졸중이 연도에 따라 어떻게 변했는가를 알 수 있습니다. 남자와 여자 모두 뇌졸중에 의한 사망률이 줄어들었습니다. 남자의 경우에는 1984년에 인구 10만명당 사망률이 166명이었던 것이 2004년에는 90명으로 줄어들었고, 여자에서는 10만명당 95명에서 62명으로 줄어들어 현저한 감소를 보이고 있습니다.

그렇지만 허혈성 심질환으로 인한 사망률은 엄청나게 증가했습니다. 남자는 10만명당 6.9명에서 36.1명, 그리고 여자의 경우에서 3.3명에서 20.6명으로 증가한 것으로 봐서 이미 연령조정을 했기 때문에 절대적인 증가가 있었다고 생각할 수밖에 없겠습니다.
그래서 저희가 국민영양조사를 1998년, 2001년, 2005년 이렇게 세 번 실시했는데 그 이전에는 지역사회에서 행한 스터디에 의해 고혈압의 유병률이 어떻게 변했는가 하는 트렌드를 볼 수 있습니다. 고혈압의 유병률은 해마다 조금씩의 차이가 있지만 90년 이후부터는 거의 변화가 없는 것으로 생각이 됩니다. 즉, 남자에서는 약 30%, 여자에서는 약 25% 내외의 유병률을 보이고 있습니다.

약을 먹고 있는 비율은 남자의 경우 1990년에 15.9%에서 2005년에는 39.2%로 증가했으며, 여자의 경우에는 60%가 약을 먹고 있었습니다. 또 목표혈압 140/90mmHg 이하로 조절되고 있는 고혈압 환자는 1990년에 1%에 불과했었는데 현저히 향상되면서 2005년에는 남자에서 19.9%, 여자에서는 35%까지 높아졌습니다. 특히 IMF 직후인 2001년 비해 2005년에는 거의 두 배나 되는 개선을 보이고 있습니다.

가장 많이 쓰는 약은 역시 칼슘채널차단제(CCB)로 64.2%이고, 두 번째는 안지오텐신전환효소(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 합쳐서 41.2%, 그 다음에 이뇨제가 31%, 베타블로커가 22%로 돼 있습니다. 재미있는 것은 CCB가 복합으로는 32.4%가 사용돼 상대적으로 적게 이용되고 있고, 이뇨제가 복합에 26.7%로 비교적 많이 사용되고 있다는 것이 굉장히 흥미로운 사실입니다.

개업의사들을 중심으로 해서 약 1만3000명의 고혈압 조절을 받고 있는 사람들 중에 어떤 치료패턴을 보이고 있는가를 관찰했는데, 다 합치면 약 1.5개 종류의 약을 쓰고 있고 역시 제일 많이 사용되고 있는 약제는 CCB(62.5%)로 볼 수 있습니다. 이어서 ACEI 및 ARB가 60%, 그다음에 베타블로커가 20.3%, 이뇨제 13.8%의 순서대로였습니다. 그래서 지역사회에서 실시한 연구나 개업의들을 대상으로 한 것에서나 거의 비슷한 결과를 관찰할 수 있었습니다.

그리고 이것은 너무나 잘 알려져 있는 사실인데 2002년 ‘란셋’에 발표된 100만명의 환자가 포함된 61개 연구를 메타분석한 결과에서 “수축기 혈압을 2mmHg만 낮추더라도 심질환 사망률을 10% 정도 감소시킬 수 있다”는 것입니다. 잘 알려진 것인데 왜 잘 안될까 하는 이유가 여러 가지가 있을 것으로 생각이 됩니다.

이를 종합해 보면 우리나라의 치료 패턴은 최근에 확실한 개선이 관찰되고, 투약중인 고혈압 환자의 50~60%는 목표혈압에 도달하고 있지만, 아직도 전체적으로 고혈압을 볼 때는 1/4 정도만이 목표혈압에 도달하고 있습니다. 그리고 평균 1.5종류 정도의 강압제를 사용하고 있지만 고위험군에서는 목표 혈압도달률이 매우 낮기 때문에 특히 수축기 혈압 강하에 더욱더 절실한 필요를 느끼고 있습니다. 따라서 이러한 약제 개발이 현재 매우 필요한 상태에 있다고 말할 수 있겠습니다.

◇ 오병희 교수(좌장): 네, 감사합니다. 국내의 고혈압의 현황 그리고 치료변화에 대해 잘 말씀해 주셨습니다. 먼저 세 분의 연자 발표가 끝난 다음에 질문과 토의를 하도록 하겠습니다. 두 번째 연자를 소개해 드리겠습니다. 고대의대 심장내과에 계시는 박창규 교수께서 고혈압과 관리의 중요성에 대해서 말씀해 주시겠습니다.

◇ 박창규 교수: 제가 말씀드릴 내용은 고혈압 치료와 관리의 중요성에 대해서입니다. 방금 슬라이드를 보더라도 수축기 혈압을 2mmHg만 감소시켜도 허혈성 심질환 즉 협심증이나 심근경색증의 사망률을 7%, 뇌졸중 사망률은 10% 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

그래서 혈압을 감소시키는 것에 대한 중요성이 강조되고 있고요. 혈압은 유럽이나 미국 고혈압 학회에서 목표로 하는 게 특별한 합병증이 없는 경우 140/90mmHg인데, 당뇨 또는 신장질환이나 그밖에 이미 병이 생긴 경우 예를 들면 뇌졸중이나 심근경색증이 생긴 경우는 130/80mmHg으로 하라고 권장하고 있고요.
금년에 유럽에서 새로운 가이드라인이 나왔는데 심혈관 질환의 위험요소가 3개 이상만 있어도 130/80mmHg 이하로 조절하고, 다른 어떤 표적장기 손상 즉, 쉽게 이야기해서 좌심실 비대라든가 경동맥 비후가 있어도 130/80mmHg로 낮추라고 권고하고 있기 때문에, 실제로 거의 고혈압 환자의 절반 이상은 130/80mmHg를 목표로 권장하고 있는 추세입니다.

혈압은 단 한 가지가 아니라 아주 여러 가지 인자가 작용해서 상승을 일으키는데요. 가장 대표적인 것을 보면 교감신경계 또 레닌 안지오텐신 알도스테론계 그 다음에 식염에 굉장히 예민한 정도, 또는 유전적인 점도 작용하고 있습니다.
즉, 각각 한 가지만 있지 않고 굉장히 여러 가지로 서로 다변수로 작용한다고 볼 수 있겠습니다.

그래서 대한고혈압학회에서 병용치료 가이드라인은 비교적 55세 미만의 젊은 사람과 그 이상의 나이든 사람을 가지고 봤을 때, 보통 젊은 사람에서는 레닌 안지오텐신 시스템을 차단시키는 ACEI나 ARB를 위주로 해서 간혹 베타수용체 차단제를 씁니다.
나이든 분에서 칼슘차단제나 이뇨제를 위주로 사용하게 되는데 그것만으로는 반응률이 50~60%를 넘지 않기 때문에 계속 같이 조합을 하게 되겠습니다. 한 가지 약제를 같이 사용하다가 조합으로도 안 되면 또 다른 약제를 섞어서 계속해서 병용요법으로 씁니다.
그래서 2단계에서 ACE·ARB나 베타차단제에 칼슘길항제나 이뇨제를 복합하고, 3단계에서는 ACE·ARB나 베타차단제에 칼슘길항제와 이뇨제를 복합합니다. 4단계의 치료 저항성 고혈압에서는 여기에다가 알파차단제나 spironlactone 또는 다른 이뇨제 중 하나를 추가하죠. 따라서 혈압을 조절하는 것은 이런 네 단계로 나뉘게 되겠습니다.

이번 것은 약제별로 본 것인데 여러 약제들이 다 적응증이 있으며, 특히 레닌안지오텐신 시스템을 차단시키는 ACEI와 ARB가 심부전, 좌심실 기능장애, 심근경색, 당뇨병성 신경증, 노인고혈압, 수축기 고혈압 등 다양한 종류의 질환에 가장 많이 권장되고 있습니다.

이와 같은 이야기는 뭐냐 하면 그만큼 고혈압의 어떤 식염, 교감신경, 레닌안지오텐신시스템 등 원인 중에서 레닌안지오텐신시스템을 아주 철저하게 차단시키는 것이 심혈관 질환의 예후를 중지시키는데 굉장히 필요하다는 것을 간접적으로 반증하고 있습니다.
더욱 효과적인 혈압조절을 위해서는 새로운 치료방법이 필요한데, 말씀드린 데로 적절히 약물을 병용한다고 해도 환자의 40%는 여전히 140/90 mmHg 미만이라는 목표혈압에 도달하지 못한다는 스터디입니다.

끝으로 새로운 고혈압약제의 조건을 말씀드리면, 물론 혈압강하 효과가 뛰어나야 되고, 단독요법으로 만으로도 유의한 혈압강하 효과가 있어야 하겠지만, 사실 현실적으로는 어려운 감이 있고요. 다른 클래스와 병용 시에도 추가적인 혈압 강하효과가 있어야 하고 하루 24시간동안 지속적인 혈압강하 효과가 있어야 하겠습니다.

그리고 기존 약물과 동등 이상의 안전성이 특히 중요합니다. 최근에 고혈압 환자 중에서 고위험군 가운데 아주 굉장히 많이 심혈관질환의 발생이 높기 때문에 이런 환자에게는 추가적인 장기복용 효과를 같이 가졌다면 더욱 이상적인 고혈압 약제가 되겠고, 약을 계속해서 복용하는 게 중요하기 때문에 부작용이나 환자가 견디기 어려워 투약을 중단하게 되는 그런 문제가 없는 복약 순응도가 뛰어난 약이 새로운 약제요건에 가장 적당하다고 하겠습니다.

마지막으로 이상의 사항을 요약해드리면 고혈압 치료목표가 지금 거의 130/80mmHg쪽으로 많이 기울어지고 있죠. 그리고 목표에 도달하기 위해서는 병용치료가 거의 60% 정도에게 필수적인 상황에 도달하고 있고, 그럼에도 불구하고 목표에 도달하지 못하는 대다수의 환자가 존재한다는 것이고요. 특히 위험인자나 동반질환을 가진 환자의 경우 위험이 훨씬 높기 때문에 그것을 차단하기 위해 더욱 적절한 치료전략이 필요한 시점이고, 그렇기 때문에 저희가 고혈압에 대한 새로운 치료전략을 마련해야 할 때가 되지 않았나 생각해 봅니다.

◇ 오병희 교수(좌장): 네, 감사합니다. 우리가 그만큼 혈압을 빨리 그리고 효과적으로 조절하는 것에 따라서 표적장기 손상이라든지 사망률 및 이환율을 줄이는 효과를 기대할 수 있다는 말씀인 것 같습니다. 이어서 우리가 고혈압을 치료하는데 있어서 새로운 패러다임이라기보다는 혈압만을 생각해서는 안된다는 말씀을 가톨릭의대에 계시는 백상홍 교수께 부탁드립니다.

◇ 백상홍 교수: 제가 지금 담당하게 된 것은 여러 가지 약제가 있는데 이들 약제 중에서 실제적으로 심혈관 쪽에 보호효과가 있는 것들이 어떤 것이 있는지에 대해서, 그리고 향후 약의 발전이 어떻게 진행될 것인지 말씀드리겠습니다.

정말 몇 개 되지 않는 약제들만이 실질적으로 심혈관 질환에 대한 보호 효과를 지닐 수 있다고 볼 수 있습니다. 대표적인 것으로서 에이스 억제제를 가지고 많은 임상연구(HOPE, EUROPA, PEACE 등)가 돼 왔습니다.

대개 고혈압은 앞서 말씀드렸지만, 고혈압 단독으로 있는 것보다는 고혈압에 다른 당뇨라든지 고지혈증이라든지 아니면 흡연을 한다든지 비만이 있다든지 대개 고위험군을 동반하는 경우가 상당히 많습니다. 이와 같은 환자들을 대상으로 해서 ACEI부터 여러 가지 약제를 대상으로 해서 다양한 임상연구를 하고 그 임상연구에서 다시 환자군을 위험도에 따라서 경증인 사람들 아니면 중증인 사람들로 해서 보면, 대개의 경우 ACEI를 사용한 것이 사용하지 않은 것에 비해서 대단히 긍정적인 결과를 보여주었다는 것입니다.
그렇기 때문에 앞서 말씀드렸던 것처럼 ACEI가 심혈관에 보호효과가 있다는 결과를 증명하게 되는 것이죠. 그렇지만, 이만큼의 결과가 있다는 것이지 이 약제가 병 자체를 근본적으로 차단하는 것은 아니고, 우리가 1차 예방과 2차 예방을 하는 것도 대개는 25%에서 상대적으로 30% 미만이라는 것입니다.

이처럼 ACEI가 분명히 시작은 강압제로 출발했는데 왜 심혈관에 이와 같은 많은 우호적인 결과를 가지는 것이냐, 대개 이와 같은 약제를 투여하면 초기에는 이름 자체가 강압제인 만큼 고혈압 환자에서 혈압을 감소시킵니다. 또 부수적으로 브라디키닌을 보존시켜 NO와 혈관확장을 개선시킵니다.

그럼 ACEI만 이러한 결과를 가지는 건 아니겠죠. ARB도 가지고 있으며 그리고 2005년 란셋에 발표된 ASCOT-BPLA 임상에서는 아예 차원이 다른 CCB도 보시면, 대개 고혈압이 있으면서 고위험군을 가지고 있는 환자를 대상으로 베타차단제의 대표주자인 테놀민 아테로롤(Atenolol)에 비해 CCB를 사용을 했을 때 이같이 심혈관질환의 결과에 효과가 있다는 것을 많이 보여주죠. 그래서 우리가 CCB나 ACEI, ARB가 임상에 있어서 단순 혈압강하 효과뿐만 아니라 그 이외에 많은 긍정적인 효과를 가지고 있다는 것을 볼 수 있습니다.

심부전 환자들을 보시면 여러 가지 약제들이 나옵니다. 약이라고 다 같은 것이 아니고, 인종이라고 다 같은 것도 아니기 때문에, 미국에서 흑인들은 대개 레닌시스템의 좋은 영향을 갖지 않고 있으며 이와 같은 사람들은 심부전에 있어서도 허혈성 심부전보다는 고혈압에 의한 심부전 환자가 더 많은 것으로 돼 있습니다.

여기에 6개월짜리 A-HeFT 임상에서 하이드라라진(Hydralazine-isosorbide dinitrate)하고 이질산염(dinitrate)을 복합하면 심부전에 있어서 심부전증 중증도 측정지표인 뇌 나트륨 이뇨 펩티드(BNP)에 39pg/mL란 아주 큰 감소를 보이고, RALES 임상(3개월)에서도 알도스테론 길항제인 Spironolactone이 BNP를 15pg/mL 감소시켰습니다.
또한 Val-HeFT(4개월)에서 ARB인 발살탄(Valsartan)이 34pg/mL 감소시켰고, ALOFT(3개월)에서는 레닌 저해제인 알리스키렌(aliskiren)이 BNP를 61pg/mL나 감소시키는 등 사용하는 것을 보면 불과 수개월 이내에 BNP를 아주 양호하게 개선시킨다고 볼 수 있습니다.

그럼, 향후에는 어떻게 할 것이냐. 이 환자가 가지고 있는 유전적 배경 즉 유전자 발현 특징이나 게놈 데이터, 단일염기다형성(SNPs) 그리고 대사 및 proteonomic 데이터, 임상데이터, 가족병력 등 환자가 가지고 있는 환경적인 요인 이런 것들을 모두 감안해서 우리가 환자의 현재 위험도와 향후 위험도를 판정해 좀 더 예방을 할 수 있으면서 전향적이고 예측이 가능해지면 환자 각 개인에 대한 맞춤치료 시대로 넘어가지 않을까 하는 것이 저의 강의의 마지막 마무리가 되겠습니다.

◇ 오병희 교수(좌장): 현재도 그렇게 하고 있지만 기관보호에 관한 말씀을 해 주셨고요. 미래의 개인맞춤치료 전망까지 언급해 주신 것 같습니다. 다시한번 발표해주신 세 분 연자께 감사드립니다.

/정리=정우용·김자연 기자