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◇ 김철호 교수: 우리나라의 고혈압 치료 패턴은 최근에 확실한 개선이 관찰되고 약 투약중인 고혈압 환자의 50~60%는 목표혈압에 도달하고 있지만, 아직도 전체적으로 고혈압을 볼 때는 1/4 정도만이 목표혈압에 도달하고 있습니다.
그리고 평균 1.5종류 정도의 강압제를 사용하고 있지만 고위험군에서는 목표 혈압도달률이 매우 낮기 때문에 특히 수축기 혈압의 강하에 대해 절실한 필요를 느끼고 있습니다. 더욱이 당뇨나 신장에 문제가 있는 고위험군에서 목표혈압 도달률이 매우 낮다는 점이 우려되며 경제성대비 효과적인 약물을 투여하려는 노력이 요구되고 있는 것 또한 현실입니다. 따라서 이러한 약제 개발이 현재 매우 필요한 상태에 있다고 말할 수 있겠습니다.

◇ 오병희 교수(좌장); 국내 고혈압의 현황 그리고 치료변화에 대해 잘 들었습니다. 다음은 고대의대 심장내과에 계시는 박창규 교수께서 고혈압 관리의 중요성에 대해서 말씀해 주시겠습니다.

◇ 박창규 교수: 고혈압 치료목표가 지금 거의 130/80mmHg 쪽으로 많이 기울어지고 있죠. JNC7 가이드라인에서도 130/80mmHg대로 낮추는 것이 목표이듯 치료목표가 더욱 엄격해지는 추세에 있다고 하겠습니다.
목표에 도달하기 위해서는 병용치료가 거의 60% 정도에서 필수적인 상황에 도달하고 있고, 그럼에도 불구하고 목표에 도달하지 못하는 대다수의 환자가 존재한다는 것이고요. 특히 위험인자나 동반질환을 가진 환자의 경우 위험이 훨씬 높기 때문에 그것을 차단하기 위해 더욱 적절한 치료전략이 필요한 시점이고, 그렇기 때문에 저희가 고혈압에 대한 새로운 치료전략을 마련해야 할 때가 되지 않았나 생각해 봅니다.

◇ 오병희 교수(좌장): 네, 우리가 그만큼 혈압을 빨리 그리고 효과적으로 조절하는 것에 따라서 표적장기 손상이라든지 사망률 및 이환율을 줄이는 효과를 기대할 수 있다고 하겠습니다. 이어서 가톨릭의대 강남성모병원에 계시는 백상홍 교수께서 말씀해 주시겠습니다.

◇ 백상홍 교수: 고혈압이 고지혈증, 당뇨, 동맥경화, 관상동맥질환, 심근경색증의 주위험 요소로 부각되는 가운데 예방 심장학적인면에서 중요합니다. 또 ‘알리스키렌’ 병용요법이 심부전증 중증도 측정지표인 BNP를 표준 단독요법의 5배 이상(-61pg/ml) 감소시킨 임상결과에 주목하고 있습니다.
향후에는 고혈압 치료를 어떻게 할 것이냐, 환자가 가지고 있는 유전적 배경 즉 유전자 발현 특징이나 게놈 데이터, 단일염기다형성(SNPs) 그리고 대사 및 proteonomic 데이터, 임상데이터, 가족병력 등 환자가 가지고 있는 환경적 요인 이런 것들이 모두 감안될 것입니다. 우리가 환자의 현재 위험도, 향후 위험도를 판정을 하여서 좀더 예방을 할 수 있으면서 전향적이고 예측이 가능해지면 환자 각 개인에 대한 맞춤치료 시대로 넘어가지 않을까 합니다.

◇ 오병희 교수(좌장): 미래의 개인맞춤치료 전망까지 언급해 주신 것 같습니다. 먼저 초청강연을 듣고 다시 좀 말씀을 나누는 시간을 가졌으면 합니다. 오늘 말씀해 주실 외국인 연자는 토머스 웅거 교수로 현재 독일 베를린에 있는 체리티 메디컬 유니버시티에 있는 심혈관 연구소 소장 겸 약학연구소 소장으로 계십니다.
레닌 안지오텐신 알도스테론 시스템에 대해서 굉장히 많은 기초적인 임상 연구를 해오신 분이고요, 전세계적으로도 굉장히 유명하신 분입니다. 오늘 내용은 앞서 제목이 영어로 나와 있습니다만 ‘Change the landscape of BP management’ 즉, 고혈압 관리에 지평을 바꾼다 이런 뜻으로 말씀해 주시겠습니다.

◇ 웅거 교수: 안녕하십니까, 한국에 초대해 주셔서 감사합니다. 두 번째 방문인데 이번이 마지막 방문이 되지 않기를 바랍니다. 여러분과 만나게 돼 매우 기쁩니다. 전세계적으로 가장 많은 사망을 일으키는 원인은 고혈압입니다. 그러므로 혈압 자체를 강하하는 것이 심혈관질환으로 인한 이환 및 사망률을 낮추는 데 큰 잠재성이 있다는 것입니다. 그러나 현재 아직 모든 국가에서 환자들의 혈압조절 필요가 충분히 충족되지 못하고 있는 실정입니다.
따라서 미국이나 유럽 등의 국제적인 처방 가이드라인에 의하면 목표 BP에 도달하기 위해서는 병용치료가 필요하다고 권장하고 있는 가운데, 직접레닌억제제(DRI)와 같은 새로운 제제가 치료 선택으로 등장하면서 고혈압에 대한 치료가 장기적으로 이뤄질 수 있고, 혈압조절을 뛰어넘어 장기보호 효과까지 추가적으로 이룰 수 있을 것으로 기대됩니다.

◇ 오병희 교수(좌장): 앞에서 말씀해 주신 것들 가운데 혹시 질문이나 추가가 있으면 말씀을 부탁드리도록 하겠습니다.

◇ 류항묵 위원: 잘 들었습니다. 고혈압 예방과 치료법의 국제 동향에 대해 말씀을 주셨는데요. 위에서 언급된 DRI에 대해 좀 더 설명 부탁드립니다.

◇ 웅거 교수: 독일에서 뇌졸중환자가 연간 20만명 정도 발생하는데 고혈압에 의한 발병률이 가장 높게 나타나고 있고, 세계적으로 가장 많은 사망을 일으키는 것도 고혈압관련 질환입니다. 국제 가이드라인대로 혈압조절에 복합요법이 요구되는 가운데, 신계열 DRI ‘알리스키렌’(aliskiren, 상품명 라실레즈)이 다른 항고혈압제와 병용시 추가적인 혈압강하 효과를 보였습니다.
내약성도 위약과 비슷했으며, 24시간 혈압조절 효과는 물론 복용 11개월 후 투약을 중단해도 수주간 혈압 재상승 위험이 없어 장기적 치료제로 기대됩니다. 직접 레닌을 저해함으로써 ACE 억제제, ARB와 달리 혈청레닌활성도(PRA) 자체를 감소시킨다는 점에서 혈압조절을 뛰어넘는 장기 보호효과의 가능성도 보였습니다.

◇ 류항묵 위원: 고혈압 약제를 복합해 봤더니 보통 1.5개 종류라고 들었습니다. 그렇다면 적게는 어느 정도이고 많게는 어느 정도가 되겠습니까? 왜냐하면, 우리 심사에서 보면 3종은 거의 일반적으로 쓰다시피 하고, 심지어 이따금 5~6종까지 쓰이는 경우도 있거든요.

◇ 김철호 교수: 제가 지금 정확한 자료는 없습니다. 그런데 뭐 비율로 봤을 때 다 합치면 150~160% 정도 되거든요. 그러니까 기타 고혈압 약제가 있긴 하지만, 이 분포가 정규분포는 아니겠죠. 아마도 평균으로 따졌을 때 1종을 사용하는 사람이 대부분으로 굉장히 많으니까 그렇게 나왔겠죠.

◇ 오병희 교수(좌장): 뭐, 보시다시피 우리가 알고 있는 것은 보통 약제 한 가지를 쓰면 44~55% 환자에서는 하나로도 조절될 수 있다고 보니까, 반수는 한 가지 쓴다고 치고 나머지 절반에서는 2~4가지로 올라가겠지요.

◇ 김종만 위원: 심사를 하는데 있어서 복합치료 부분이 가장 많이 고민을 하는 부분인데요. 현재 임상 현장에서 보시기는 어떤가요.

◇ 김철호 교수: 실제로 전국적인 조사를 했었는데요, 종합병원이었습니다. 역시 한 가지 약제만 사용하는 경우가 40%가 안 넘었던 것으로 기억하고요. 대부분 두 가지, 세 가지를 쓰고 있었습니다.
한 가지 약제 쓰는 경우하고 두 가지 약제 쓰는 경우하고 거의 같았거든요. 그리고 트렌드가 한 가지 약제의 용량을 올리는 것보다는 복합하는 것이 강조되기 때문에, 그런 면에서 약제 종류는 여러 가지가 더 들어가지 않을까 하고 생각됩니다.

◇ 양준호 서기관: 여러 선생님들께서 좋은 말씀 많이 주셨는데 고혈압은 정부 입장에서도 고민거리입니다. 우선 고혈압과 관련된 다양한 질환이 나타나고 있으며, 건강보험 재정에도 많은 부담을 주고 있는 것이 사실입니다.

◇ 류항묵 위원: ARB하고 ACEI하고 아까 말씀하셨다시피 CCB는 기침이 많이 나는 부작용이 있기 때문에 그것을 개선하기 위해서 ARB를 개발한 것으로 알고 있거든요, 그런데 ARB하고 ACEI하고 병용할 때 과연 더 좋은 효과가 있는 것입니까?

◇ 백상홍 교수: 그것은 저희도 현재 숙제입니다. 지금까지의 세계적인 여러 가지 임상연구를 보면 ACEI와 ARB의 병용요법은 단백뇨가 있는 환자에는 분명히 우월성이 있습니다. 그러면 나머지 심혈관이 있는 환자에게 사용할 것이냐 말 것이냐는 지금 현재 임상연구가 세계적으로 진행되고 있고, 내년 초에 발표가 되기 때문에 거기서 ACEI 단독군, ARB 단독군, ACEI와 ARB의 복합군이 나옵니다.
그것을 보면 저희들이 과연 ACEI•ARB 병용치료를 하는 것이 여러 상황에 맞춰서 과연 정당한 것인지, 아니면 아무런 도움도 되지 않고 위해만 있는 것인지 성패가 가름날 것으로 보고 있습니다.

◇ 오상권 위원: 그런데 절대적인 금기는 아니고요, 필요에 따라서 같이 병용할 수 있다 이 말씀입니까?

◇ 김철호 교수: 전세계 학회의 치료 지침서가 있지 않습니까? 그 쪽에서는 일단 단백뇨가 있는 경우는 적극적으로 병용을 권유합니다. 왜냐하면 단독 사용하는 것보다는 병용하는 것이 단백뇨를 감소시키는 것으로 확인돼 있는데, 나머지 경우 단순 고혈압 환자라든지 신부전이 있다든지 이런 경우는, 신부전 같은 경우 몇가지 임상연구가 있긴 하지만 그걸 제외하고서는 나머지 일반 고혈압 환자 대상으로나 관상동맥 환자 대상으로는 아직 사용을 권유하는 글로벌 가이드라인은 아직 없습니다.

◇ 오상권 위원: 단백뇨가 나온다는 것은 결국 신장기능이 좋지 않은 상태에서 나오는 것이 대부분이지 않습니까? 그런데 ARB는 레닌 안지오텐신 시스템에 의해서 레닌이 안지오텐신으로 바뀌는 것을 차단함으로써 레닌으로 인한 혈압이 올라가는 것을 막는 것이 아닙니까.
그런데 신장기능이 너무 나빠졌을 때는 사구체의 혈류량이 감소하기 때문에 오히려 더 나빠진다, ACEI를 씀으로써 그러니까 사구체의 혈류량을 증가시켜야 신장기능의 여과력도 높아지고 하는데, 신장 사구체에 레닌이 안지오텐신 바뀌는 것을 차단함으로써 신장 내 압이 떨어지니까 혈액순환이 잘 안돼서 오히려 더 나빠진다는 그런 설도 있는데요.

◇ 백상홍 교수: 안지오텐신, 결과적으로 몸에서 문제가 되는 건 안지오탠신2가 나쁜 것으로 돼 있지 않습니까? 그런데 안지오텐신2를 세포 수용체에서 차단을 시키는 것이 ARB가 되는 것이고 불활성인 안지오텐신1이 활동성인 안지오텐신2로 가는 것을 차단하는 것이 ACEI가 되는 것인데, 이게 제대로 사용을 하다 보면 일시적으로 신장기능이 떨어진다든지 포타슘이 올라가는 건 있지만, 그런 경우를 제외하고서는 심장 쪽에는 보호효과가 있습니다.
그러한 예외적인 경우를 제외하고서는 가장 중요한 것은 조직 내에 안지오텐신2의 발현이 얼마나 많이 되느냐에 따라 거의 타깃 조직에 손상이 오는 것이기 때문에, 그것을 보호하려고 하는 것이거든요. 그러니까 단순히 몇가지 나타나는 부작용만을 가지고서는 전체적인 흐름에 있어서 대세의 영향이 있는 것은 아니고요. 그다음에 레닌 저해제라는 것은 그것보다는 더 상위개념에 있어서의 레닌 자체가 밑에 다운스트림을 유발시키는 것을 근원적으로 차단하겠다고 하는 것입니다.
그런데 가장 큰 문제는 레닌이 있고, 안지오텐신1이 있고, 안지오텐신2가 있으면 하나씩 차단만 하면 하부조직이 모두 차단돼야 할 것 같으나, 거기 보면 인체구조라는 것이 그렇게 단순한 게 아니고 여러 가지로 피해가기 때문에 이론적으로 하나만 차단하면 될 것 같으나 실제로는 그렇지 않고 다시 피해 가는 과정이 있기 때문에 저희들이 여러 가지 약을 개발, 병합하게 되는 것으로 알고 있습니다.