■ 주최: 일간보사 · 의학신문
■ 후원: 애보트
■ 참석자
▶피수영 교수(울산의대 서울아산병원·좌장)
▶배종우 교수(경희대 동서신의학병원)
▶김기수 교수(울산의대 서울아산병원)
▶김병일 교수(서울의대 분당서울대병원)
▶장진근 과장(한일병원 소아과)
▶양준호 사무관(보건복지부)
▶유항묵 위원(건강보험심사평가원)
▶하상미 위원(건강보험심사평가원)
▶이 웅 사장(의학신문사)
● 일시 : 2007년 6월 29일 ● 장소 : 그랜드 인터콘티넨탈호텔 포티시아룸
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| ▲ RSV감염 예방대책 좌담회 최근 본사 주최로 열린 ‘미숙아로 태어난 영아에서 RSV 감염예방 대책’ 학술좌담회에서 참석자들은 RSV(호흡기 세포융합 바이러스)는 2세 이하의 95% 유아들이 최소 1회 이상 감염돼 RSV 급여기준에 미숙아를 포함해야 한다는 의견을 개진했다. |
RSV감염 사망률 인플루엔자 9배 수준
재태연령 35주까지 위험에 그대로 노출
팔리비주맵 투여 환아 RSV 감염 예방
RSV감염에 따른 ICU 입원일수도 감소
◇피수영 교수(좌장): 미숙아들은 선천성심장질환과 폐질환 등을 가지고 태어나는 확률이 상대적으로 높고, 바로 인큐베이터에서 산소호흡기에 의존해 첫 삶을 시작하거나 면역력이 약해 각종 질병에 노출되기 쉽습니다. 무엇보다 오늘 이 자리에서 논의하는 RSV감염은 미숙아들에게 치명적인 결과를 가져올 수 있는데 김병일 교수께서 이에 대해 말씀해 주시지요.
◇김병일 교수: 방금 좌장께서 말씀하신 것처럼 미숙아는 RSV 위험에 그대로 노출돼 있으며, 치명적인 결과를 가져 올 수 있는 만큼 매우 신중하게 접근할 필요가 있습니다. 이와 관련한 이해를 돕기 위해 미숙아의 정의와 의학적 문제점에 대해 준비된 자료를 중심으로 설명 드리겠습니다.
세계보건기구(WHO)는 미숙아(Premature infants)에 대해 재태기간, 즉 임신기간 37주 미만 또는 최초 월경일에서 259일 미만에 태어나 조산된 아기로 정의합니다.
그 원인을 보면 조산의 원인은 여러 가지 이상이 있을 수 있습니다. 먼저 태아의 이상으로 태아곤란증, 다태임신, 태아적아구증이 있으며 태반의 이상으로 태반기능 부전, 전치 태반, 태반 조기박리가 있을 수 있다고 봅니다. 그리고 자궁 자체의 이상으로 쌍각자궁, 자궁경관 무력증이 있고요. 임신 중독증, 만성질환, 감염 등 산모의 질환이 원인이 될 수도 있으며 기타 아기를 보호하는 양막이 파수돼 조기에 터져서 아이가 조산되는 경우가 있습니다.
이렇게 작은 아이들을 신생아학, 집중치료가 발전함에 따라 우리나라에서도 선진국 수준에 근접할 정도로 많이 살려내고 있습니다. 우리가 점점 더 작은 아기들을 살리면서 출생체중에 따라 미숙아를 분류하게 됐습니다.
첫째로 출생시 체중이 2500g 미만인 신생아를 저출생 체중아(LBWI: low birth weight infant), 그 다음 체중이 1500g 미만인 신생아를 극소 저출생 체중아(VLBWI: very low birth weight infants)로 분류합니다. 그리고 더욱 기술이 발전하면서 출생체중 1000g 미만의 아이들까지 살림에 따라 이 아이들을 초극소 저출생 체중아(ELBWI: extremely low birth weight infants)로 분류하게 됩니다.
◇피수영 교수(좌장): 미숙아의 경우 의학적으로 많은 문제점을 안고 있는데 어떤 것들이 있으며 해결방안은 무엇이라고 보십니까. 물론 의료계의 노력도 중요하지만 정책적으로 해결해야 할 점도 있지 않나요.
◇김병일 교수: 이렇게 저체중으로 출생한 미숙아들의 의학적 문제점은 조산에 의해 태어났기 때문에 아직 모든 기관의 기능이 미숙하다는 점입니다. 그러므로 모든 장기에 걸쳐 질병이 생기기 쉽고 그 관리도 어려운 경우가 많습니다.
그런 미숙아에서 호발하는 질환은 다양한데요 저희들이 일선에서 이런 질환에 걸린 미숙아들을 치료하고 있습니다. 우선 대표적인 예로 호흡기계에 신생아 호흡곤란 증후군(RDS)이 있습니다. 이 부분에 있어선 보건복지부와 심평원 그리고 건강보험공단 등에서 폐계면활성제(lung surfactant)를 급여에 도입해 주셔서 우리가 이런 아이들을 살리는데 괄목할만한 성장을 이루게 됐습니다.
더 나아가서 이런 아기들을 살리게 됨에 따라 기관지폐이형성증(BPD) 등 만성폐질환으로 인한 감염문제나 호흡기 합병증이 문제가 될 수 있습니다. 그리고 순환기계에 동맥관 개존증, 저혈압이 있고 혈액계에 빈혈, 고빌리루빈혈증, 위장관계에 괴사성 장염, 대사-내분비계에 저칼슘혈증, 저혈당증. 중추신경계에 뇌실 내 출혈, 뇌측실부 백질 연화증, 미숙아 망막증이 발생할 수 있고, 그밖에 면역학적으로 미숙하고 약하기 때문에 각종 감염에 걸리게 되겠습니다.
이중에서도 특히 오늘 이슈가 되고 있는 RSV에 감염되면 큰 아이들에 비해 미숙아에서 위험이 높고 급•만성 합병증이 따를 수 있으므로 큰 관심이 되고 있습니다.
◇배종우 교수: 미숙아 RSV 감염의 위험성 및 감염 후 경과에 대해서 아는 것은 임상적으로 매우 중요한데 이 부분에 대해 준비된 자료 있나요.
◇김병일 교수: 조산아는 폐기능이 매우 미숙하기 때문에 임상적 호흡기 질환 없이도 기도 미성숙이 유발됩니다. 여러 학자의 연구에 의하면 미숙아는 기도의 평활근이 두꺼워져 있어 감염으로 상피세포에 조그만 손상이 와도 금방 폐색이 오므로 순식간에 호흡곤란에 빠질 위험이 있습니다.
또한 미숙아는 면역학적으로도 위험요소를 갖고 있습니다. 즉, 모체로부터 RSV 항체를 임신 중에 받아야 하는데, 모체의 IgG 항체는 단지 임신의 마지막 3개월에만 태아에게 전달되므로 조산될 경우 충분히 받지 못하기 때문입니다. 재태 연령별 혈청 IgG 표를 참고하시면, 만삭아의 경우 항체가가 1100으로 예시됐지만, 32~35주에서는 절반 이하, 28주 미만일 때는 1/5 정도로 낮기 때문에 미숙아들은 필연적으로 RSV 등 감염에 대한 위험이 높습니다.
◇김기수 교수: RSV에 대한 치료법을 선택하기 위해서는 그 유병률에 대한 이해가 필요한데 어떻게 보아야 하나요.
◇김병일 교수: 매우 중요한점인데요, RSV는 2세 이하 영유아의 95% 이상에서 최소 1회 이상 감염돼 급성호흡기 감염을 유발하는 바이러스입니다. 이는 1세 미만 영아사망의 주원인으로 1세 미만 영아 10만명당 연간 사망률이 인플루엔자 감염에 의한 사망의 9배에 달하고 있습니다.
국내에서도 RSV 감염에 대한 연구가 서울의대 이환종 교수팀, 성균관의대 이상일 교수팀에 의해 이뤄진 바 있습니다. 이상일 교수가 보고한 바에 의하면 2000년 6월부터 2001년 6월까지 소아과에 급성하기도 감염으로 입원한 796명의 비인두물로 바이러스를 배양한 결과, 총 바이러스 양성배양 208명 중 117명(56.3%)이 RSV 감염증인 것으로 밝혀졌으며, 이중 2세 이하가 86.9%로 대부분의 비율을 차지하고 있었습니다.
다만, 이들 연구는 2세 미만 영유아를 대상으로 실시돼, 저희 일선에서 문제시되는 미숙아에 초점을 둔 것이 아니므로 앞으로 이에 대한 연구가 필요하다고 생각합니다.
◇양준호 사무관: 미숙아와 RSV 감염과의 연관관계를 알 수 있는 외국의 자료가 있나요. 얼마나 심각한 것인지 알 수 있으면 정책을 결정하고 또 방안을 찾는데 도움이 되지 않을까 생각합니다.
◇김병일 교수: RSV 감염의 질병부담에 대한 미국의 연구결과가 있는데요. 이에 따르면 RSV로 인한 1세 미만의 입원이 한해동안 12만건으로 미국에서 영아 입원의 가장 큰 원인이며 2세 이하 영유아의 100%가 감염되고 있습니다. 또한, 입원아동의 30%가 향후 지속적인 천명(Wheezing) 증상이 동반돼 호흡기 문제가 온다고 합니다.
특히 미숙아 위험그룹별 입원위험도를 보시면, 아까 말씀드렸던 기관지폐이형성증(BPD)의 경우엔 상대위험도가 10.7%로 가장 높습니다. 그 다음으로 선천성 심장질환이 2.8% 정도로 높고요. 재태연령 29주 미만군에서 2.4%, 29~33주 미만에서 2.2%, 33~35주 이하에서 1.8%로 미숙아 그룹의 상대위험도 상당히 높게 나타나고 있습니다.
건강한 아동에서의 RSV 사망률은 1% 미만으로 낮지만 이처럼 미숙아가 RSV에 감염되면 모세기관지염, 폐렴 등이 오고 이에 따라 호흡부전이 되고 저산소증에 빠지면 각종 장기에 손상을 입게 돼, 결국 여러 가지 만성 합병증을 동반한 장애를 남길 수 있다는 점에서 큰 문제가 되겠습니다.
◇피수영 교수(좌장): RSV에 감염되는 것을 막는 것이 가장 좋은 방법이지만 이미 감염된 경우에는 보다 적극적으로 치료해야 하는데 어떻게 대처하고 있습니까.
◇김기수 교수: RSV 치료에 대해 말씀드리자면, 특별한 치료법이 없는 상황입니다. 대증치료로 일단 RSV에 감염돼 호흡곤란이 발생하면 산소가 많이 떨어지므로 가습된 산소를 주고요. 수분이 손실돼 가래가 안나올 정도로 탈수가 오면 수액을 적절히, 평상시의 유지용량보다 많은 양으로 공급합니다. 또한 빈호흡으로 빨아먹는 것이 불가능할 때는 정맥영양 또는 튜브를 통한 영양공급을 해줍니다. 만일 증상이 더 심해져 호흡부전까지 이르게 되면 중환자실에서 인공호흡기를 사용하게 되는데 이런 아기들의 사망률은 더 높아집니다.
그 외에 모세기관지염이 심해져 천식과 같은 양상을 띠면 천식 치료제로 사용되는 스테로이드(steroid)나 에피네프린(epinephrine)을 기도를 통해 에어로졸을 투여하는데, 그에 대한 효과는 분명하지 않습니다.
2차적 세균감염이 동반됐을 때는 항생제를 사용할 수도 있지만, 대부분의 경우 항생제는 효율적이지 못하며 바이러스성 모세기관지염이나 폐렴 의심환자에게 사용하는 것은 좋지 못합니다. 게다가 경구항생제는 1세 이상의 폐방사선 사진상 경화(consolidation)가 확인된 간질폐렴(interstitial pneumonia) 환자에서만 쓸 수 있습니다.
그렇지만, 점점 바이러스에 대한 치료제가 개발되면서 RSV에 대해서도 10여년전에 리바비린(rivabirin)이라는 약이 개발돼 인공호흡기를 써야 될 정도로 심한 아이나 면역력이 떨어진 아이에게 분무해 3~5일간 치료하곤 했는데, 이게 초기 보고로는 사망률을 낮추고 인공호흡기 치료기간을 단축하는 등 증상을 완화시킬 수 있는 것으로 발표됐지만, 나중에 대규모 연구결과 생존율을 높이거나 경과를 완화시킬 수 없다는 사실이 확인돼 지금은 심각한 면역결핍 환아에서만 선택적으로 사용되고 있습니다.
◇하상미 위원: 선생님들의 말씀을 들어보니 예방이 매우 중요하다는 요지 인데요, RSV 감염의 효과적인 예방으로 ‘팔리비주맵’ 즉, ‘시나지스’가 유용하다는 말씀이신 것 같은데요.
◇김기수 교수: RSV 감염에 대한 확실한 치료법이 없다보니, 수동면역을 통한 예방 시도가 이뤄지게 됐는데요, 초기에는 IV 면역글로불린이 개발돼 1997년 연구결과 입원의 40%를 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다. 그런데 IV 감마글로불린은 kg당 15cc를 주사해야 되기 때문에 아이가 3kg만 되도 한번에 50cc 정도나 맞아야 되고, 효과도 4주밖에 안가기 때문에 RSV 시즌인 10~3월동안 5~6회 한번에 3~4시간동안 주사를 맞아야 한다는 불편함이 있습니다. 또한 혈액제제라서 혈액을 통한 감염위험이 높다는 단점도 있습니다.
바로 1998년도에 IV 감마글로불린의 단점을 극복한 단클론항체 팔리비주맵이 예방 치료제로 개발됐습니다. 팔리비주맵은 면역글로불린에 비해 근육주사로 접종이 쉽고, MMR 등 생백신의 효과를 감소시키지 않기 때문에 선호되고 있는데요. 이 팔리비주맵에 대해 임팩트(IntraMuscular Palivizumab Clinical Trial)라는 무작위•이중맹검•다기관 임상시험이 최초로 이뤄지게 됐습니다.
◇유항묵 위원: 좀 더 자세히 말씀을 주시지요. 이 연구를 통해 실질적인 효과를 확인했다는 말씀입니까.
◇김기수 교수: 네, 이 연구는 미국•영국•캐나다 3개국에서 공동으로 BPD 또는 미숙아를 대상으로 ‘팔리비주맵군’ 1000명, 위약군 500명의 규모로 실시된 아주 큰 스터디입니다. 약을 쓰지 않은 위약군의 경우 RSV 입원율이 10.6%입니다. 실제로 미숙아나 만성폐질환 아이들이 호흡기 질환으로 입원하는 비율은 20% 정도인데 그중 절반이 RSV 감염입니다. 그런데 이 팔리비주맵을 RSV 유행시즌 동안 1달에 1번씩 접종한 치료군에서는 입원율이 4.8%로 위약군에 비해 55%나 감소한 것을 보실 수 있습니다. 특히 BPD 환아의 입원율은 미치료시에 12.8%로 높았는데 팔리비주맵을 통해 39% 감소됐고, BPD가 없는 미숙아는 약 80%나 입원율이 낮아졌습니다.
또 제가 지난 10년동안의 팔리비주맵에 관한 연구를 조사했더니 약 200여개 결과를 찾을 수 있었습니다. 데이터를 보시면 재태연령 29~32주 미숙아들 가운데 RSV 감염으로 인한 중환자실 입원율 집계를 메타분석한 결과, 치료를 받지 않았을 때의 입원율이 1.7%로 100명중 두 명 정도가 중환자실에 입원했는데, 팔리비주맵 치료를 한 그룹은 중환자실 입원율 0.5%로 거의 70%나 감소한 것을 보실 수 있습니다.
아울러, 입원일수를 측정한 데이터에서 약간 들쭉날쭉한 면은 있으나 메타분석을 하면 비치료군의 입원일수가 10일인데 비해 팔리비주맵 치료군은 5일로 중증도 또한 크게 낮춘 효과가 확인됐습니다.
◇장진근 과장: 매우 의미 있는 연구 같은데 별다른 문제는 없었습니까. 또 실질적으로 효과를 기대할 수 있는지도 궁금하군요.
◇김기수 교수: 이처럼 대단위 다국적 국제 연구결과에서 팔리비주맵은 일관되게 긍정적인 효과를 보이고 있는 것을 알 수 있습니다. 이 같은 효과를 인정받아 현재 미국에서도 비용효과적 측면을 고려해 폐질환 미숙아, 2세 이하의 산소투여 치료가 필요한 환아, 6개월 이하의 심각한 폐질환을 가진 환아 가운데 2회 이상의 RSV 시즌을 보내야 하는 경우 등에 팔리비주맵 투여가 효과적인 것으로 보고 있습니다. 또한, BPD가 없더라도 28주 미만으로 태어난 환아는 12개월까지, 29~35주로 태어난 환아는 6개월까지 투여해야 하며 별다른 부작용은 알려져 있지 않았습니다.
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| ▲ 그래프=RSV감염의 심각성 |
/정리= 정우용•김자연 기자