LDL 콜레스테롤 억제 CHD 위험 감소
美 심장학회 기준치 70mg%로 하향 제시
지나친 감소는 뇌출혈 위험…동양인 경계

▲ 김일훈 박사
-在美 내과 전문의
- 의사평론가
심장병치료 표적은 LDL

 2004년 7월 13일자 미국심장학회지 Circulation은 NHLBI(국립심장폐장혈액원)과 AHA(심장학회)에서 승인한 새로운 高콜레스테롤치료 가이드라인을 발표했으며, 여기서 심장병리스크가 높은 환자의 LDL수치는 '낮을수록 더 좋다'는 결론을 내렸다.

 2004년도 NCEP(*주 1)는 CHD(Coronary Heart Disease. 관상동맥심장병)이나 CVD(Cardiovascular Disease. 심장혈관질환)병력이 있는 환자치료에서 LDL수치를 70mg%이하로 낮출 것을 추천했으며, 2001년도 NCEP의 ATP 3(*주 1)를 수정 보완한 LDL치료가이드라인은 <표 1>과 같다.

 <*주 1 : NCEP=National Cholesterol Education Program = 미국 콜레스테롤교육프로그램. ATP 3 = Adult Treatment Panel 3 = 2001년도 성인치료패널. LDL = Low Density Lipoprotein. HDL = High Density Lipoprotein.>

<표 1> 2004년도 새로 수정된 LDL치료 가이드라인

Risk level/parameter

New LDL-C goal

Drug therapy*

Very high : established CHD/
CHD risk equivalent and
≥2 risk factors(10-yr
CHD event risk, >20%)

<70mg/dL
(recommended)

Recommended if
LDL ≥100mg/dL

High : established CHD/
CHD risk equivalent or
≥2 risk factors(10-yr
CHD event risk, >20%)

<100mg/dL
(optional>70mg/dL)

Recommended if
LDL≥100mg/dL

Moderately high : ≥2 risk
factors(10-yr CHD
event risk, 10%-20%)

<130mg/dL
(optional<100mg/dL)

Recommended if
LDL 100-129mg/dL

Moderate : ≥2 risk factors
(10-yr CHD event risk, <10%)

<130mg/dL

Recommended if
LDL≥160mg/dL

Low : 0-1 risk factors
(10-yr CHD event risk, <10%)

<160mg/dL

Recommended if
LDL≥190mg/dL

※ CHD risk equivalent에는 여러 CVD과 당뇨병이 포함된다.

 2001년도 NCEP의 ATP 3 는 LDL콜레스테롤 치료에 대한 증거본위의 가이드라인을 발표한바 있으며, 3년 전의 이 가이드라인에 따라 현재 미국인 3천9백만 명이 高콜레스테롤치료를 받고 있다. 그러나 당시내용은 콜레스테롤강하제(약품)치료에 대한 임상시험결과를 반영하지 않았던 미흡한 면이 있었다.

<표 2> LDL수치와 CHD 위험도의 상관관계
 콜레스테롤 가운데서 LDL콜레스테롤상승이 CHD의 주된 원인이라는 사실<표 2>은 동물실험, 실험실연구, 역학조사, 高콜레스테롤유전조사 등을 통해 오래전에 입증된바 있다.

 그리고 최근 임상시험결과는 LDL강하제의 치료가 CHD위험도를 저하시킨다고 밝혀졌고, 이러한 이유 때문에 가이드라인에서 치료표적을 LDL에 두고 있다. 2001년도 가이드라인에서 일반적인 콜레스테롤수치(전체 및 LDL와 HDL 등)의 정상 및 비정상범위를 공표했으며, 콜레스테롤의 여러 종류수치는 <표 3>에 명시되어 있는바와 같다.

<표 3> 콜레스테롤-전체와 LDL와 HDL의 정상치 및 비정상치

LDL Cholesterol

<100
100-129
130-159
160-189
≥190

Optimal
Near optimal/above optimal
Borderline high
High
Very high

Total Cholesterol

<200
200-239
≥240

Desirable
Borderline high
High

HDL Cholesterol

<40
≥60

Low
High

- 2001년도 ATP 3 분류 -

 20세 이상의 모든 성인은 '공복혈중 Lipo-protein 프로필(*주 2)'을 5년마다 측정해야하고 이상이 있을 경우는 가이드라인에 따라야한다. <*주 2 : 콜레스테롤 전체와 LDL, HDL, 트리글리시드 검사임.>

 그런데 2004년도에 추가보완해서 나온 가이드라인은 2001년도에 책정된 위험요소종류<표 4 참조>와 위험도정도에 따른 LDL 치료목표수치<표 5 참조>를 임상시험결과 재확인했다.

<표 4> CHD의 주된 위험요소(LDL 제외)

▷Cigarette smoking
▷Hypertension(BP≥140/90mmHg or on antihypertensive medication)
▷Low HDL cholesterol(<40mg/dl)
▷Family history of premature CHD(CHD in male first degree
relative <55 years; CHD in female first degree relative <65 years)
▷Age(men≥45 years; women≥55 years)*

<주 : 위험요소의 수에 따라 LDL 치료목표수치가 달라짐. 당뇨병도 위험요소에 포함됨. >
- 출처 : 2001년도 NCEP ATP 3 레포트 -

<표 5> 3가지 리스크범위에 따른 LDL치료목표수치

Risk Category

LDL Goal(mg%)

High

CHD and CHD risk equivalents

<100

Moderate

Multiple(2+) risk factors

<130

Low

Zero to one risk factor

<160

 또한 고도(High)리스크범위에는 CHD 병력이 있는 케이스가 속하며, 여기서 LDL를 100 mg% 이하로 내림으로서 효과적인 치료가 되고, 당뇨병환자는 고도리스크범위에 속하며 이러한 노인환자도 LDL 강하치료를 받음으로서 같은 치료효과가 있다는 사실도 입증되었다.

높은 리스크 LDL 70이하로

 새로운 2004년도 가리드라인은 Statin 약물치료를 추적 조사한 '5대 임상연구(*주 3)를 토대로 책정됐음을 알린다.

 <*주 3 : 5개 논문은 다음 의학지에 게재됨. Lancet 2002년 7월 6일과 11월 23일, 그리고 2003년 4월 5일. JAMA 2002년 12월 18일.NEJM 2004년 4월 8일.>

 2001년도와 비교해서 2004년도 새로 나온 가이드라인에서 달라지거나 유의할 점은 다음과 같다<표 1>.

 ▲ 2001년의 High Risk Category(고도 리스크범위)에서 Very High 리스크범위를 새로 추가하고, LDL치료목표를 70mg%(100mg% 대신)로 낮추었으며 심장병을 겪은 환자로 평소 LDL이 낮은 자(100mg% 전후)에게도 적용된다.

 Very High리스크범위에서 만일 HDL이 낮거나(40mg% 이하) 트리글리시드가 높은 케이스(200mg% 이상)는, 경우에 따라 일반 콜레스테롤강하제(Statin제)에 첨가해서 fibrate나 Nicotinic acid약제 처방도 고려할 것을 추천하고 있다.

 이럴 경우 현저한 HDL상승과 LDL감소를 초래한다.

 ▲ 2개 이상 위험요소가 있는 Moderately high리스크범위의 환자에서 LDL수치가 100~129일 경우도 치료목표를 100이하로 추천했다.

 ▲ 리스크범위에 추가한 '10년내 심장병(MI)발생할 찬스(%)'는 권위있는 심장병역학연구인 Framingham study의 '리스크스코어'를 사용했다.

 스코어산출에 포함된 리스크요소는 연령, 콜레스테롤(전체와 HDL), 최고혈압과 혈압치료, 흡연 등이다.

 ▲ Low Risk범위에 속하는 자의 LDL치료목표는 2001년도와 동일하다.

 이번 가이드라인서도 콜레스테롤임상치료에 있어 TLC(Therapeutic Lifestyle Changes. 생활습성개선을 통한 치료)가 가장 중요하다고 강조한 일은 2001년도와 다름없다.

 CHD나 CVD 리스크가 높은 자에 대해서는 LDL수치를 70이하로 낮추도록 추천한 점이, 임상시험을 바탕으로 한 이번 최신가이드라인의 특징이라 하겠다.

 그러나 지나친 콜레스테롤감소는 뇌출혈을 유발할 위험성이 있음을 NCEP는 경고하고 있다.

 이 경고는 특히 뇌출혈경향이 높은 동양인에 대한 경고로 들린다. (참조 : 본지 2002년 10월 8일자 필자의 '건강돋보기-34번' 뇌졸중이 많은 동양노인).

 하지만 현재까지 CHD에 대한 Statin치료의 조사검토결과에 의하면 "LDL수치는 낮을수록 좋다"로 되어있으나, 동양인에겐 해당되지 않을 것이다(필자의견).

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