-후원:갈더마코리아(주)
흔히 손발톱 무좀으로 불리는 조갑 진균증의 치료에 경구용 제제와 환부에 도포하는 제제를 함께 사용하는 것이 유용하다는 의견이 제시됐다. 이는 최근 본사가 주최하고 갈더마코리아(주) 후원으로 열린 '조갑진균증 치료의 최신 지견' 학술 좌담회에서 나왔다. 노병인 교수(중앙의대)가 좌장을 맡아 진행된 이번 좌담회에서 참석자들은 조갑 진균증의 정의 및 임상을 비롯해 진단, 병원균의 분리, 약물과 외과적 방법을 이용한 치료, 병용요법, 국내 임상 공동연구 및 'Loceryl' 전반에 대해 심도 있는 의견을 나눴다.
이날 참석자들은 조갑 진균증이 통증이 없어 치료를 등한시하는 것이 문제라고 지적했으며, 이로 인해 전염도 많이 된다는데 의견을 같이 하고 전신적 부작용 가능성이 상대적으로 적은 환부에 바르는 도포제가 비교적 안전하며, 침투력도 우수하다는데 의견을 같이했다. 본지는 이번 학술좌담회 내용을 3회에 걸쳐 지상 중계한다.<편집자 註>
◆노병인 교수(좌장):먼저 이렇게 바쁘신 와중에도 학술좌담회에 참석해주신 여러 교수님들에게 감사를 드립니다. 그리고 이렇게 귀한 자리를 마련해주신 일간보사·의학신문 이웅 사장님을 비롯한 관계자들에게도 감사를 드리고, 후원을 아끼지 않으신 갈더마코리아(주) 측에도 감사를 드립니다.
다 아시다시피 저희 대한피부과학회에서 이미 이 Loceryl을 가지고 임상연구를 지난 1994년도에 했었습니다. 오늘 이 학술 좌담회가 피부과 전문의로서 대한의진균학회의 중추적인 역할을 하고 계시는 여러 교수님들을 모시고 흔히 손발톱 무좀이라고 알고 있는 조갑진균증의 치료와 더불어 진단 방법, 우리나라의 균주 분류 등 소주제들에 관해 다양한 의견을 듣는 귀중한 시간이 되길 바랍니다.
오늘 순서는 먼저 여러 교수님들께서 간략하게나마 주제 발표를 하시고 난 후 마지막에 그와 관련 토론을 하는 시간을 갖도록 하겠습니다.
그럼 먼저 흔히 손발톱 무좀이라고 부르는 조갑진균증에 대해서 시립 보라매병원의 김정애 교수께서 조갑진균증의 정의와 분류 그리고 어떤 임상증상들을 나타내는지 말씀해 주시겠습니다.
◆김정애 교수:제가 말씀드릴 내용은 조갑백선의 임상양상 및 정의에 대한 것입니다. 여러분들도 다 아시겠지만 이 조갑백선은 전통적으로 피부 사상균이 손톱과 발톱에 감염되어 생기는 조갑질환이라고 정의되어 왔습니다. 그런데 최근에는 과연 피부사상균이 침투해 감염된 것만을 조갑진균증이라고 부를 것이냐 하는 의문이 계속해서 제기돼 왔습니다. 이미 현재는 조갑진균증이라는 진단명도 널리 사용이 되는데, 이는 피부 사상균 외에도 사상
균 혹은 효모에 의한 진균들도 조갑에 침투해 조갑백선과 구별이 어려운 조갑질환을 일으키기 때문입니다.
역시 제가 알고 있기로도 최근에 조갑백선이라는 진단명보다는 조갑진균증이라는 진단명을 더욱 널리 사용하는 추세입니다. 그리고 저도 조갑진균증이라는 진단명을 사용하는 것이 옳다고 생각을 하고 있습니다.
먼저 조갑백선의 임상을 살펴보겠습니다. 이는 모든 조갑질환의 20% 이상을 차지하는 흔한 질환입니다. 또 다른 부위에 피부사상균증이 있는 즉, 무좀이 있는 환자의 경우 약 30%에서 조갑에도 변화를 관찰할 수 있다고 알려져 있습니다.
조갑진균증은 통증이 없기 때문에 치료를 등한시하는 경우가 있습니다. 이렇게 치료를 하지 않고 오랫동안 방치하게 되면 자연적인 치유가 되질 않으며, 본인뿐만 아니라 다른 사람에게 전염이 될 수 있기 때문에 치료의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다고 생각합니다.
여기서 또 한가지 말씀드리고 싶은 것은 대개 손톱이나 발톱에 병변이 있을 경우 조갑백선 혹은 조갑진균증이라고 생각하는데 실제로 조갑진균증이 전체 조갑질환의 20%정도만 차지한다고 교과서에 나와 있는 것으로 봐서 정확한 진단이 매우 중요하다고 생각합니다.
즉, 조갑에 병이 있다고 해서 전부 조갑진균증이 아니라는 겁니다. 조갑진균증 치료 전에 조갑에 진균이 검출되는지 반드시 확인을 해야 할 것입니다.
조갑진균증의 임상 양상 및 치료에 대한 이해를 돕기 위해 조갑의 해부학적 구조에 대하여 간단히 설명하고자 합니다.
조갑은 수지와 족지를 보호하여 주고 섬세한 손 작업과 촉감을 위하여 필요할 뿐 아니라 미용적인 측면에서도 중요한 피부 부속기입니다. 조갑은 조갑판(nail plate), 조상(nail bed), 조갑추벽(nail fold), 조갑 기질(nail matrix)의 네 부분으로 크게 나눌수 있으며, 말단부 조갑판 밑의 부위를 조갑하 소피(hyponychium), 근위부 조갑 추벽에서 조갑판에 연결된 부분을 각피(epionychium, cuticle)라고 합니다.
조갑의 성장 속도는 한달에 1~3㎜ 이내로 느리므로 시도된 치료의 효과를 판정하는데는 시간이 많이 걸립니다. 한편 국소용 제제를 조갑의 치료를 위하여 사용하는 경우, 일반 피부에서와 달리 조갑에는 투여된 약물의 전달과 흡수가 용이하지 않으므로 약물 전달을 위한 특수한 방법을 고안하여야 치료효과를 기대할 수 있습니다.
그리고 임상을 보면 1970년대 초에 자이아스(Zias)라는 외국 연구자가 조갑진균증의 임상양상을 원인균의 침입 경로에 따라서 분류 한 것을 아직도 많이 사용을 합니다. 여기에서 보면 원이부 조갑하 조갑진균증 (distal subungual onychomycosis, 이하 DSO), 두 번째가 근위부 조갑하 조갑진균증(proximal subungual onychomycosis, 이하 PSO), 백색 표제성 조갑진균증 (white superficial onychomycosis, 이하 WSO) 그리고 마지막 네 번째가 칸디다성 조갑진균증(candidal onychomycosis)입니다.
이 가운데 가장 흔한 것이 원이부 조갑하 조갑진균증입니다. 이 것은 원인균이 손톱 및 발톱의 맨 끝 부분부터 침투를 시작하는데 손톱이나 발톱 밑에 각질 증식을 일으켜 손톱 및 발톱의 색깔이 변하며 두꺼워지는 양상을 보입니다. 가장 흔하게 볼 수 있는 유형이죠.
반대로 근위부 조갑하 조갑진균증은 대단히 보기 드문 경우입니다. 원인균인 무좀균이 근위부 소피 즉, 큐티클이라고 부르는 부분의 각질층을 통해서 침범을 해서 손톱과 발톱의 밑부분의 각질 증식을 일으켜 손발톱이 변색되고 조갑이 손실되는 증상을 보입니다.
표제성 조갑 진균증은 조갑판의 표면에 직접 진균이 침범을 함으로써 발생하며 주로 발톱의 표면에 흰 반점이 관찰됨으로써 알 수 있습니다.
마지막으로 원래 Zias가 기술한 칸디다성 조갑진균증은 만성 피부점막 칸디다증 환자에서 Candida albicans가 직접 조갑판 전체를 침범하는 것만을 의미하였습니다. 따라서 칸디다에 의한 만성 조갑주위염 환자에서 흔히 관찰할 수 있는 조갑의 변화, 즉 조갑판의 윤기는 소실되지 않으면서 조갑판이 울퉁불퉁해 지고 갈색조로 변색이 되는 경우와는 반드시 감별을 해야 한다고 했습니다.
그러나 한가지 특이한 것은 만성 피부점막 칸디다증은 매우 드문 질환이므로 이러한 질환에 동반된 조갑의 질환은 임상적으로 경험하기가 어려운 것이 사실입니다.
실제로 임상에서 경험하게 되는 경우는 물을 자주 접하는 환자의 손톱에 생긴 만성 조갑주위염과 이에 동반된 조갑 병변이라고 할 수 있는데요. 문헌에 따라서는 만성 조갑주위염에 의하여 발생한 조갑의 변화도 또한 칸디다성 조갑진균증으로 분류하는 것도 있습니다. 또 당뇨병이나 스테로이드제의 경구 복용 등으로 인해 환자의 면역 상태가 저하되어 있는 경우에도 칸디다가 조갑판에 직접 침투하여 조갑판의 소실 등 DSO와 유사한 조갑의 변형을 가져올 수 있습니다. 따라서 이런 점으로 보아 과거에 Zias가 내렸던 칸디다성 조갑진균증의 정의는 새로이 내려져야 할 필요가 있다고 생각이 됩니다.
또 1998년 Baran 등이 조갑진균증의 임상 분류를 새로이 내린 경우가 있었습니다. 이에 따르면 기존의 DSO를 원위부 및 측면부 조갑진균증(distal and lateral subungual onychomychosis: DLSO)으로, WSO는 표재성 조갑진균증(superficial onychomychosis)으로, PSO는 그대로 PSO로 분류하였습니다. 또한 조갑이 비후되지 않고 조갑판 전체가 백색으로 변색이 되는 조갑진균증을 진균성 백색조갑증(mycotic leukonychia)으로 분류하였으며, 어떤 유형으로 부터든 진행이 되어서 전체 조갑이 모두 파괴되는 경우를 total dystrophic onychomychosis(TDO)로 기술하였습니다. Baran 등의 분류는 Zias의 분류보다 조갑진균증의 임상 양상을 좀더 정확하게 기술하고 있으므로 현재 많이 인용되고 있습니다.
한편 최근 보고에 따르면 PSO나 진균성 백색조갑증이 관찰되는 환자에서는 AIDS와 같이 전신 면역이 저하되는 질환의 동반 여부를 검사해 보아야 한다는 것도 있습니다.
◆노병인 교수(좌장):다음은 이런 조갑진균증의 진단이 중요한데 진단 방법도 여러 종류가 있을 겁니다. 여기에 관해서 가톨릭의대의 조백기 교수께서 말씀을 해주시겠습니다.
◆조백기 교수:진단 방법은 크게 다섯 가지로 나눌 수 있습니다. 첫 번째가 직접 도말 검사입니다. 가장 많이 사용되기도 하는 이 방법은 대개 20% 가성 가리나 가성 소다를 사용해 손톱 밑 발톱을 녹이는데요. 이것을 사용하는 이유는 진균이 손톱 및 발톱 각질층에 숨어있기 때문에 이 각질을 녹이는 것입니다.
이 방법에서 손발톱 이외 다른 부분에서는 80~90%정도의 양성률을 보이지만 손발톱에서는 손발톱 각질을 녹이는 것 자체가 어려운 점으로 인해 약 40~50%정도의 양성률을 보이게 됩니다.
그리고 이 진균을 모을 때 칼등으로 긁어서는 힘들고 최근에는 micro drill이나 치과용 드릴을 이용하곤 하죠. 시간은 약 30분 정도가 소요됩니다. 그리고 이것의 단점으로는 채취한 샘플을 영구히 보존하기가 어렵다는 것을 들 수 있습니다. 슬라이드로 제작된 것을 검사 후에 폐기해야 하기 때문이죠.
다음으로 진균배양검사가 있습니다. 이 방법은 Sabauraud 한천 배지나 potato corn meal tween 80 한천배지에다 chloranphenical와 cyclokesimide를 넣어서 접종을 하면 약 3주 후에 결과를 얻을 수 있습니다. 조갑 안쪽의 가까운 곳에서 진균 성분을 채취하는데 이 방법 역시 잡균 오염 등으로 원인 균주를 규명하는 데 어려움이 있습니다.
다음으로 병리 조직 검사가 있습니다. 이것은 손톱 혹은 발톱의 일부분을 잘라서 검사를 하는 것입니다. 마취하지 않고 성장하는 손발톱을 그대로 잘라도 됩니다. 이 방법은 조갑 자체를 검사하기 때문에 조갑에 진균이 복합 감염이 됐는지 또 어느 부위에 감염이 됐는지 비교적 정확하게 알 수 있는 장점이 있습니다.
사실 손톱 밑에 오염균이 붙어있는 경우만을 놓고 감염됐다고 할 수 없는데 이 방법을 통하면 손톱속으로 파고드는 것을 알 수 있습니다. 검사에 필요한 기간은 약 3일입니다.
그 다음에는 KONCPA라는 새로운 방법에 대해 말씀 드리겠습니다. 이 방법은 지난 1993년 대만 피부과 의사인 Dr.Liu가 피부과학회지인 Dermatology에 처음 발표했습니다. 이 KONCPA는 3시간 정도 소요되며 성장하는 손톱을 2mm폭으로 잘라서 KOH 용액에 넣고 완전히 녹여 centrifuse한 다음에 이 가운데 진균 성분만을 모아서 슬라이드에 도말표본으로 만들어서 PAS처리를 해서 영구 보존이 가능합니다.
기존에 사용하던 직접도말검사에서는 검사를 해도 잘해야 균사하나 포자 몇 개 보는게 고작이었습니다. 그러나 이 방법은 굉장히 많은 수의 균을 관찰 할 수 있습니다. 상당히 많은 정보를 얻을 수 있고 장기보관이 가능하기 때문에 배양균과 비교함으로써 정확한 진단을 하는데 많은 도움을 줄 수 있습니다.
다음으로 위에서 말씀드린 검사법들을 비교해서 말씀을 드리죠. KONCPA로 보면 양성률이 95.8%였고, 직접도말 검사로 보면 양성률이 77.9%, 배양검사는 45%로 나타났습니다. 사실 이 배양검사는 이렇게 높게 나오기 어렵고 대개는 30%정도입니다.
흔히 사용하는 것은 아니지만 손톱에서 얻은 작은 진균성분만 있어도 DNA를 뽑아서 이것을 증폭을 시켜 검사하는 방법이 있는데 이를 중합효소 연쇄 반응 검사법이라고 부릅니다.
물론 이 방법의 양성률은 100%입니다. 그러나 이 방법은 시설이나 장비면에서 비용이 많이 들기 때문에 일반적으로 할 수 있는 방법은 아닙니다. 이상으로 간단히 조갑진균증의 진단에 대해서 말씀 드렸습니다.
◆노병인 교수(좌장):다음으로 전재복 교수께서 이 조갑진균증에 대해 실시했던 공동연구에 대해서 간략하게 나마 말씀을 해주시겠습니다. 이 공동연구는 지난 1992년 1월부터 1994년까지 실시한 것으로 국내에서는 처음으로 실시했습니다.
◆전재복 교수:공동 연구에 대해서 말씀을 드리기 전에 먼저 서순봉 교수의 연구 결과부터 참고적으로 말씀을 드리겠습니다. 서 교수는 대구지방에서 진단된 환자를 중심으로 20년(1976~95년)간 대구 가톨릭 피부과 의원에 내원한 총 환자 54만3,296명의 환자 가운데 백선 환자 8만2,966명을 찾아내고 이들에 대한 연구를 했습니다.
이 숫자는 전체 신환자의 15. 3%에 해당되는 거죠. 이 연구결과를 보면 족부 백선이 전체 환자의 40.8%를 차지하고, 완선이 약 21%이며, 그 다음에 조갑 백선이 14.6%정도로 3번째로 발병 순위에 기록되고 있습니다.
여기선 분리된 백선균을 보면 가장 흔한 것이 Tricophyton Lubrum입니다. 이것이 94.9%정도이고, 두 번째 Tricophyton mentagrophytes인데 이것은 약 4.9%정도인데 이 두 가지가 거의 대부분을 다 차지하는 것으로 나옵니다. 그리고 아주 소량으로 Microspones canis 등이 있습니다.
방금 전에 발표하신 김정애 교수도 말씀하셨습니다만 조갑백선이라는 말 보다 조갑진균증이라는 말이 더 어울릴텐데요. 왜냐하면 조갑에 꼭 백선균만 침범하는 것은 아닙니다. 실제로 저희가 환자를 진찰 할 때도 직접도말검사를 해보면 양성반응이 나오는 것은 백선균 때문만이 아니고 다른 균에 의해서도 얼마든지 양성반응이 나올 수 있습니다.
이제 공동 임상연구에 대해서 말씀을 드리겠습니다. 대한 피부과학회에서 1992년 6월부터 1994년 5월까지 2년간 전국 17개 종합병원 피부과를 찾은 환자를 대상으로 연구를 했습니다. 조갑진균증이라고 진단된 환자는 793명으로 이들은 임상증상과 직접도말검사상 양성으로 나타난 경우입니다.
그 가운데 청장년이 55%로 나타나 압도적으로 대다수를 차지했습니다. 여기서 분리된 균을 보면 발톱에 조갑진균증에서는 백선균이 약 80.4%정도 나왔고, 다음에 효모가 12.9%, 잡균성 사상균이 4.2%가 각각 있는 것으로 조사됐습니다. 이 가운데 두 가지 이상 혼합 감염된 경우는 2.4%로 나타났습니다.
다음에 손톱의 경우를 보겠습니다. 이 경우 백선균은 발톱에 비해 적어서 51.4%였고 42.9%가 효모, 3.7%가 잡균성 사상균, 혼합 감염이 1.9%로 각각 나타났습니다.
물론 여기서 배양 양성이 나온 환자는 총 대상 환자793명 가운에 603명 이었고 이들을 대상으로 조사한 결과입니다.
<정리=김영욱 기자>