◆박종영교수:경우에 따라서는 하루에 3~4번 복용하는 약들이 소아의 호흡기 질환 치료에 장점인 경우가 있습니다. 호흡기질환 같은 경우, 새벽과 아침에 증상이 심해지는 경우가 많이 있습니다. 이런 경우 하루에 3~4번 복용하여 새벽에 효과를 보기도 합니다. 다음으로 어떤 아이들은 순응도가 너무 좋아 약을 주면 며칠분을 한꺼번에 다 먹는 경우입니다. 앞에서 순응도의 잇점에 대해 많은 언급이 있었지만 이같은 단점이 있다는 것도 고려되어야 할 것입니다.
◆황규근교수:앞서 홍교수님이 말씀하셨지만, 순응도가 좋다 보면 약물들이 흡수가 빠르고 반감기가 상당히 길거든요. 그런데 2~4번 나눠 주는 약물들은 우리가 30분 정도를 기준으로 해서 소아가 토했을때 먹이면 되는데 하루에 한번 먹는약을 토했을 때는 다시 먹일 것인가 말 것인가에 대한 결정이 어렵습니다. 왜냐하면 반감기가 길고 흡수가 빠르기 때문에 3~4번 나눠 주는 약물로 생각해서 다시 먹이게 되면 약의 농도가 올라갈 것이고 안주게 되면 이것 역시 문제가 되기 때문에 이런 부분에 대한 정확한 연구데이터가 있어야 할 것으로 사료됩니다.
◆차성호교수(좌장):네,잘들었습니다. 여러 교수님들이 지적하신 대로 약물의 3~4회 복용시 토했을 때는 처치 지침이 있는 걸로 알고 있습니다. 그런데 교수님들의 말씀을 듣고 보니 1회 복용 약물에도 이와 같은 별도 지침이 필요할 것으로 여겨지는군요.
◆홍영진교수:1회 복용 약을 쓰면 오랜 기간 조직내에 남아있기 때문에 앞서 지적하신 점들을 고려해야 하지만 3번 먹을 것을 4번 먹었다고 해서 큰 부작용은 보고되고 있지는 않습니다. macrolides는 비교적 안전한 약이므로 우리가 염려하는 심각한 부작용들은 드문 것으로 되어 있습니다. 사실 macrolides에서 문제가 되는 부작용들은 대개 많은 양을 장기간 쓰는 병, 이를 테면 AIDS 환자에게서 발생하는 Mycobacterium aviumm
Complex(MAC)와 같은 병에서 문제가 될 수 있습니다. 따라서 부작용이란 측면에서 본다면, 약을 1회 더 복용한다고 해서(실제로 5일간 쓰는 요법도 있음) 임상적으로 문제가 되지 않는다고 생각합니다.
특히 macrolides 중 '지스로맥스' 같은 경우는 더욱 안전한 것 같습니다.
추가로 말씀드리자면 최근에는 1일 10mg씩 3일 요법이 아니라 한꺼번에 투여하는 요법을 사용하고 있는 상태입니다. 처음 10mg주고 5mg를 4일간 주는 요법에서 10mg를 3일 쓰는 요법으로 바꿨고 지금은 30mg를 한꺼번에 주는 치료방법이 나와 현재 연구중에 있는 것으로 알고 있습니다. 현재까지 나온 결과들은 비교적 안전하고 효과가 높은 것으로 나왔으나 자세한 내용은 좀 더 지켜봐야 할 것으로 여겨집니다.
◆차성호교수(좌장):네, 홍영진교수님 감사합니다.
다음 발표는 좌담회 처음에 언급하셨지만 원자력병원 최상욱박사님이 '각 macrolides의 치료 적응 대상 질환과 장·단점'에 대해 말씀해 주시겠습니다.
◆최상욱박사:일반적으로 macrolide 계열의 약물들은 비슷한 항균력과 효과를 지닌 것으로 알려져 있습니다. 최초로 개발된 erythromycin은 산성상태에서 anhydrohemikeetal과 spiroketal로 분해되며 이러한 분해산물들은 항균력이 없으며 anhydrohemiketal은 위장장애를 일으키는 주된 인자로 작용하고 있습니다. 이러한 단점을 보완하고 강력한 항균력을 갖춘 14-membered macrolides의 새로운 유도를 합성했는데 여러분이 잘 아시다시피 roxithrimycin, dirithromycin, clarithromycin, flurithromycin 등이 속하고 15-membered macrolides의 유도체로는 azithromycin, 16-membered macrolides의 유도체로는 rokitamycin, leucomycin A5, josamycin, miocamycin, triacetylspiramycin, spiramycin 등이 있습니다. 이중 가장 많이 사용하고 있는 4가지 약물들을 비교해 보았습니다.
먼저, Erythromycin은 일반 호흡기질환과 피부감염질환 및 생식기 질환에 주로 사용되며 가격이 매우 저렴하여 예전부터 많이 사용돼 왔습니다. 그러나 앞에서 언급드린대로 위장관 장애로 인해 복용 불편 환자가 생길 수 있고 간에서 대사되는 약물들과 상호작용이 있기 때문에 병합사용시 주의를 해야 합니다. 또한 이 약물의 반감기는 1~2시간 정도의 짧은 기간으로 알려져 있습니다. 두번째 Roxythromycin의 경우는 위장관 흡수가 우수하고 조직 및 체액에 고농도 유지 등의 장점을 지니고 있습니다. 이 약물은 호흡기와 이비인후과 비뇨기 및 연조직 감염증에 사용할 수 있으며 특히 하부 호흡기 감염증에 89~95% 효과를 나타내 pneumococci에 우수한 것으로 보고되고 있습니다. 그렇지만 만성폐쇄성 폐질환이 급성으로 악화되는 경우에는 임상효과가 적은 것으로 알려져 있고 일반적으로 erythromycin의 위장관 장애를 개선시키고 항균범위를 늘렸으나 큰 차이는 없고 아직 FDA의 공인을 받지 못했습니다. 세번째 Clarithromycin은 다른 macrolides 약물과 마찬가지로 상부 및 하부 호흡기 감염증에 88.5%의 높은 효과가 있고 비임균성 요도염과 자궁경부염증에도 80~91.7%의 효과가 있습니다. 특이한 점은 H.pylori에 대한 항균력이 있기 때문에 십이지장궤양에도 사용가능한 약물입니다. 또한 이 약물은 약물투여 후 혈중 농도보다 조직 농도가 더 높은 것으로 보고되어 효과적인 것으로 알려져 있으나 약물상호작용으로 인해 소아과에서 많이 사용하고 있는 cisapride나 천식에 사용되는 theophylline이나 terfenadine과 병용을 같이 할 수 없습니다.
마지막으로 Azithromycin은 성인은 물론 소아에서도 임상효과가 우수한 것으로 보고되어 있습니다. 다른 macrolides 계통에 잘 듣는 Chlamydia나 Mycoplasma, Legionella는 물론 H.influenzae, S.pneumonia를 포함한 피부 연조직 감염과 요로염 및 자궁 경부염 등 초기 Lyme disease에 효과가 우수합니다. 저희 원자력병원 같은 경우는 특성상 항암제를 사용하는 경우가 많은데 항암제 사용후에 백혈구 감소로 인한 환자에서 H.influenzae 감염에 대한 에방과 심내막염 예방에 유용하다는 보고도 있습니다. 또한 pneumocystis carinii 폐렴에 sulfonamide와 병합하여 사용하면 효과가 우수하다는 보고도 있습니다. 지스로맥스가 처음 출시됐을때 저에게 좋았던 것 자체도 류마티스 예방에도 도움이 되지 않을까 하는데 많은 관심을 가졌습니다. 왜냐하면 좀전에 교수님들이 말씀하신 바와 같이 감염이 있을 경우에 환자의 순응도에 의해 충분한 약을 쓰지 못했을 경우에는 병이 재발하거나 치료되지 않는 경우가 있는데 지스로맥스를 3일 처방해서 14일 이상의 조직내 약효 농도를 유지하면서 예방할 수 있다는 것은 상당히 고무적이라고 생각합니다. 그 외에도 저희 병원에서 백혈구 수치가 떨어져 있는 환자에게서 예방도 가능하고 pneumocystis carinii 폐렴에도 도움이 된다는 것 자체가 약효의우수성을 증명하는 것으로 여겨집니다. 이와 함께 이 약물의 특징은 혈장내 보다도 조직의 농도가 높은데 이것은 phagocyte에 의해 약물이 전달되기 때문인 것으로 알려져 있습니다. 반감기도 2~4일이기 때문에 단기투여로도 장기효과를 기대할 수 있고 구조상으로도 macrolides 약물은 14-ring인데 반해 15-ring 구조로 되어 있어 다른 macrolides 약물과도 교차내성이 쉽게 발현되지 않는 특징을 가지고 있습니다. 그렇지만 약간의 단점은 지니고 있습니다. 제산제와 소화제와의 상호작용에 있어서 공복시의 복용을 유도하고 있고 조직에 대한 농도가 높기 때문에 상대적으로 혈중 농도가 낮습니다. 다시 말해, 균혈증에 대한 우려를 감안해야 할 것으로 사료됩니다. 결론적으로 Azithromycin은 소아상하기도 감염의 acute phase에 사용하면 상당한 효과가 있다고 생각됩니다.
◆홍영진교수:좀 전에 언급하셨지만 류마티스 열의 예방에 사용한다는 말씀이신가요. 하지만 그 부분은 신중할 필요가 있을 것 같습니다. 실제로 azithromycin이 논란이 되는 경우가 연쇄상 구균에 의한 인두염치료 효과에 대한 것입니다. 인두염의 경우에는 치료용량을 올리고 치료기간을 늘려야 된다는 주장이 있습니다. 그래서 류마티스열의 예방효과에 대해서는 좀 더 기다려보아야 되지 않을까 생각됩니다. 그렇지만 azithromycin을 공복시에 복용해야 한다는 제한은 최근에 나온 약제에서는 더 이상 문제가 되지 않습니다. 건조시럽과 tablet은 이제 위장관에서 흡수율이 좋아 음식과의 병용은 더 이상 별 문제가 되지 않을 것으로 알고 있습니다. 제가 생각할 때 macrolides의 강점은 최근 들어 각광을 받는 약으로 부각되고 있습니다. 왜냐하면 1952년도에 개발되긴 했지만 그후에 점점 밝혀진 병들, Mycoplasma pneumonia, Clamydia, Legionella 등의 균에 대한 치료는 macrolides 밖에 없거든요. 그리고 macrolides는 치료범위가 상당히 넓습니다. 상하기도 감염 뿐만아니라 피부질환 등 광범위하게 사용할 수 있습니다. 여러가지 감염증의 2차약으로 최근에 많이 선택이 되고 있는데, 특히 community acquired pneumonia 같은 경우에는 5세이후의 소아에서 폐렴 원인균에 Mycoplasma가 상당히 큰 부분을 차지하고 있고 내성이 있긴 하나 pneumococci에도 macrolides가 우수하기 때문에 심하지 않은 경·중등도의 세균성 페렴에 1차 추천약으로 권장되고 있습니다.
◆김종덕교수:잠시 후에 발표할 내용입니다만, Azithromysin의 용량이 현재 10mg/kg/일로 되어 있는데 이것을 12mg/kg/일로 올려야 하지 않느냐 하는 연구보고들이 있고 Azithromycin에 쉽게 내성을 얻는 균들이 있다는 보고가 있어 다시 한번 고려해야 할 것으로 사료됩니다. 또 macrolides 계열의 약물이 비교적 내성이 빨리 생긴다는 점도 지적해야 할 대목입니다.
◆차성호교수(좌장):네, 여러교수님의 말씀 잘 들었습니다. macrolides의 내성에 대해서도 논의가 될 것이라고 생각됐습니다. 교수님들이 다 아시다시피, 우리나라에서 1998년도 분리된 A군 연쇄구균에 대한 erythromycin 내성균이 46%정도이고 erythromycin에 내성을 갖는 A군 연쇄구균은 서로 교차 내성이 있기 때문에 다른 새로운 macrolides에도 내성이 있는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 향후 새로운 macrolides에 대한 내성균의 출현여부도 감시할 필요가 있겠습니다. 앞에서 홍교수님이 말씀하신 intermediate 내성을 갖는 페니실린 내성의 pneumococci는 새로운 macrolides에 효과가 있는 것으로 보고되고 있으나 지역별로 차이가 있을 수 있기 때문에 국내의 경우 80%가 페니실린 내성을 보이는 pneumococci에 대한 새로운 macrolides의 감수성 검사가 필요하다고 생각됩니다. 또 최박사님이 언급하신 azithromycin의 류마티스열 예방효과에 대해서는 순응도적인 면에서 충분히 관심을 가져야 할 부분이라고 사료됩니다.
◆황규근교수:새로운 macrolides 계통은 스펙트럼이 광범위하여 상하기도 감염에 대하여 항균력을 가져 외래에서 손쉽게 처방할 수 있을 것으로 생각합니다만, 입원한 환자의 경우에는 정맥주사용 항생제 대신에 경구용 '지스로맥스' 같은 macrolides 약물을 실제로 사용하시는지에 대하여 궁금합니다.
◆차성호교수(좌장):대부분의 macrolides 계열이 조직으로 들어가기 때문에 혈중농도는 굉장히 낮습니다. 따라서 임상적으로 중증감염이 의심되거나 패혈증이 의심이 될 때에는 macrolides의 투여는 신중히 생각하여야 할 것입니다.
◆김종덕교수:폐렴으로 입원한 환자중에서 Mycoplasma 검사를 해서 결과가 양성으로 나오면 지스로맥스만으로 치료한 경험이 있습니다.
◆홍영진교수:일반적으로 중등도 이상 폐렴으로 입원한 환자에게는 물론 나이에 따라 다르지만 좀 큰 소아의 경우에는 치료원칙이 macrolides와 2세대 cephalosporin을 쓰게 되어 있습니다. 즉, macrolides를 경구로 쓰고 2세대 cephalosporin을 주사제로 쓰는 게 1차적인 치료방법이죠.
◆차성호교수(좌장):그럼, 다음 주제로 넘어가겠습니다. 아마 지금까지 논의들과 비슷한 내용이라고 생각되는데요. 전북의대 황평한교수가 'macrolides의 약리적 특성과 스펙트럼 및 용량과 용법의 차이'에 대해 말씀해 주시겠습니다.
◆황평한교수:네, 감사합니다. 많은 연제들이 앞에서 논의되는 과정중에 제가 말씀드릴 내용도 겹치는 부분이 있을 것 같습니다. 우선, 제가 국내 시판중인 macrolide계 항생제를 찾아보다 깜짝 놀랐습니다. <표2>에서 볼 수 있듯이 12개나 되는 많은 제품이 시판중에 있고 대부분의 약제들이 Erythromycin을 기본 골격으로 하여 변형·합성된 약들이 주종을 이루고 있었습니다. 이중 Erythromycin과 새로운 macrolides계 약물인 clarithromycin, roxithromycin 및 Azithromycin에 대해서 설명을 드리겠습니다.