소아의 상하기도 감염에 단기간 복용으로 치료효과를 높이는 macrolides 계열의 azithromycin(상품명:지스로맥스)이 효과적인 것으로 나타났다. 특히 azithromycin의 경우, 1일 1회 3일 요법으로 인한 약물의 효능과 더불어 순응도 또한 macrolides 계열의 타 약물에 비해 월등하다는 주장이 제기됐다.
이와 함께 항생제의 부적절한 처방과 함께 기존 장기간의 약 복용 및 주사제 선호에 대한 문제점도 지적, 환자와 전문의의 의식전환이 시급한 것으로 나타났다. 본사가 주최하고 한국화이자제약(주) 후원으로 최근 하얏트호텔에서 개최된 '소아 상하기도 감염성 질환에 있어 macrolides 투여의 실태와 개선방안' 학술좌담회에서 참석자들은 이같은 주장에 의견을 같이하고 항생제 처방 전반에 관한 심도깊은 논의를 교환했다. 경희의대 차성호교수(좌장)의 사회로 진행된 이날 좌담회는 참석자들의 진지한 논의와 항생제 처방의 최신지견을 소개함으로써 macrolides에 대한 폭넓은 이해와 관심을 한 단계가 끌어 올렸다는 평가를 받고 있다. 이에 본지는 좌담회 내용을 3회에 걸쳐 연재하여 항생제에 대한 독자들의 올바른 이해에 도움을 주고자 한다.<편집자 註>
◆차성호교수(좌장):21세기를 15일 앞둔 이 시점에서 오늘의 좌담회가 20세기 마지막 좌담회가 될 것 같아 더욱 뜻깊게 생각됩니다. 그리고 이번 좌담회를 준비해 주신 한국화이자제약(주)과 주관해 주신 일간보사·의학신문에도 감사를 드립니다. 오늘 좌담회 주제는 '소아 상하기도 감염성 질환 에 있어 macrolides 투여의 실태와 개선방안'에 관한 것입니다. 오늘 주제에 대한 토의는 결국 항생제에 대한 처방 실태를 비롯한 내성균 출현정도 문제도 토의의 대상이라고 여겨집니다. 우선 이번 주제인 소아 상기도 감염성 질환을 잘 파악하기 위해 macrolides 투여와 관계되는 상하기도 감염에 어떠한 질병이 소아과에서 논의될 수 있는지 원자력병원 최상욱박사님께서 정리해 주신 후 계속 진행하도록 하겠습니다.
◆최상욱박사:'상기도 질환'이라 함은 후두상부에 호흡기를 침범하는 질환으로 여러 선생님들이 다 아시다시피 대부분 상기도와 하기도에 동시에 질환을 유발시키거나 인체적으로 서로 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 발생원인은 급성호흡기 감염의 경우, 바이러스와 Mycoplasma가 주원인으로 되어 있습니다. 또 저희들이 많이 접하는 질환에는 급성비인두염, 급성인두염, 편도선염등의 질환들이 상기도 질환으로 구별되어 있으며 이중 급성비인두염이 소아에서 가장 흔한 감염성 질환이고 감기 또는 상기도 질환등과 동의어로 사용되고 있습니다. 소아에서는 어른보다 증상이 심하고 부비동이나 중이등에 파급되어 염증을 잘 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 이런 질환에서 원인은 대부분 바이러스에 기인한 것과 세균에 의한 group-A streptococci가 가장 흔하고 다음으로는 디프테리아(diphtheria)나 mycoplasma등이 있습니다. 그 외에 2차 감염의 원인으로 저희가 다루어야 될 macrolide 계통 약에 잘들을 수 있는 헤모필푸스 인플루엔자(H.influenzae)나 S.pneumonia, M.catarrhalis 등이 원인균으로 되어 있습니다. 그외에 우리가 편도선염 또는 인두편도선염등으로 불리고 있는 급성인두염에 바이러스가 가장 많은 원인균으로 되어 있지만 group-A hemolytic streptococcus나 H.influenzae, Mycoplasma등이 원인으로 알려져 있습니다.
또 이러한 균을 잘 억제하는 macrolides 계통중에서도 Azithromycin등이 큰 효과를 보이는 것으로 되어 있습니다. 그 외에 합병증으로 생기는 질환으로 중이염과 부비동염등이 있는데 이것 대부분이 바이러스가 원인균으로 되어 있지만, H.influenzae와 S. Pneumonia가 원인균이 되기 때문에 macrolide 계통에 잘 반응을 하는 것으로 보고되고 있습니다.
이것으로 소아과 영역에서 볼 수 있는 상하기도 감염에 대한 설명을 간단히 마치겠습니다.
◆차성호교수(좌장):최상욱박사님 감사합니다. 그럼 우리나라 항생제 투여실태에 대해 제가 간단히 말씀드리고 각 부주제에 대한 발표를 계속하도록 하겠습니다. 진행의 편의를 위해 부주제 발표 후 질문과 궁금한 사항에 대해서는 바로 토의에 들어가도록 하겠습니다.
1997년 현재, 우리나라 항생제는 전체 의약품 생산의 14.3%를 차지하고 있고 전체 의약품 소비의 약 21.7%를 차지하고 있습니다. 또한 총 약제처방 건수중 항생제가 차지하는 비율은 17.8%이며 총 약제비 중 항생제의 금액 비율은 33.1%로 나타났습니다. 비록 오래된 자료이기는 하나 1983년도에 조사된 자료에 의하면, 우리나라 인구 1,000명당 하루 항생제 소비량은 당시 비슷한 수준의 국가와 비교하여 볼 때 10배 이상 많은 항생제를 소비하는 것으로 조사되어 매우 오래전부터 항생제의 소비는 문제점으로 지적되고 있었습니다. 3차병원에서 치료적 목적의 항생제 사용에서도 문제점이 나타났는데 세균이 검출되기 전에 항생제를 투여하는 경험적 투여가 전체 환자 중 내과는 95%, 소아과는 100%에서 항생제를 투여하였습니다. 이중 발열이 있거나 기타 감염의 증후가 있어 항생제를 우선적으로 사용하는 경우가 대부분이었고 특히 소아과에서는 73.2%에서 항생제를 사용하기 전에 미생물 배양 검사를 의뢰하였고 12.5%는 항생제를 투여한 후에 의뢰했으며 14.3%는 배양 검사를 시행하지 않은 것으로 나타났습니다.
또 항생제 투여의 적응증이 적절했던 경우가 39.3%로 대부분이 호흡기 감염 및 요로계감염과 장염이었습니다. 투여의 적용이 부적절한 경우는 60.7%로 대부분이 바이러스성 호흡기 및 장염 그리고 무균성 수막염이었습니다.
소아과에서의 항생제 처방 건수를 살펴보면, 주사제를 포함한 처방률은 폐렴의 경우 53.1%, 급성인두염의 경우 37.1%, 감기 39.8%였으나 경구용항생제 투여를 포함하면 폐렴 99.8%, 급성인두염 100%, 감기 98.2%에서 항생제를 처방한 것으로 조사됐습니다. 이중 폐렴 환자에 대한 macrolides의 처방이 38.5%로 가장 높았고 감기 환자 22.4%, 급성 인두염 16.7% 순으로 나타났습니다. 전체적으로 볼때 부적절한 항생제 처방은 상기한 3가지 상하기도 감염에서 90.1%에서 처방되고 있으며 부적절한 처방 내용은 83.3%에서 항생제 처방이 불필요하였고 8.3%에서 불필요한 병합 사용, 1.1%에서 투여 기간이 짧았었고 4.2%에서 투여 기간이 길었으며 3.1%에서 항생제 선택이 잘못됐던 것으로 나타났습니다.
이상의 경우를 토대로 항생제 처방의 문제점을 요약하면, 먼저 대부분 부적절하게 다시말해, 항생제를 사용하지 않아도 되는 부분에 항생제를 쓰는 경우가 문제라고 말씀드릴 수 있습니다. 이를 차단시키기 위해선 적절한 투약 대상의 선정과 rationale, 투약전에 투여하고자 하는 항생제의 약리적 특성 파악 및 치료 효과에 대한 인식제고 등이 요구됩니다.
그리고 항생제를 사용한 소아들을 살펴보면, 거의 반수에서 병합요법을 사용한다는 사실입니다. 참고적으로 이 데이터는 개원의들로부터 수집한 자료로써 이에 따르면 거의 50%에서 불필요한 항생제를 병합사용하고 있다는 것입니다. 이에 따라 환자의 경제적인 손실은 물론 내성균 출현 등이 문제점으로 지적되고 있습니다.
이와 함께 1997년도 의료보험 통계 자료 중 의원에서 빈도수가 많은 외래 질환을 살펴보면, ▲급성기관지염 ▲다발성 및 상세불명부위의 급성 상기도염 ▲급성비인두염 ▲급성편도염 ▲급성인두염 순으로 조사됐습니다.
여기서 급성기관지염을 제외한 4가지는 모두 상기도감염임을 알 수 있습니다. 또 소아 상기도감염으로 인한 항생제 투여가 90.6%로 대부분을 차지하며 소아 기관지염의 항생제 투여는 96.1%로 나타났습니다.
그리고 항생제를 처방받은 환자 일인당 항생제 평균 갯수는 1.6~1.7개로 같은 환자에게 병합요법을 많이 사용한다는 것을 알 수 있습니다.
소아 상기도 감염의 처방 항생제 종류로는 amoxicillin과 lincomycin, erythromycin 순으로 항생제의 소비량이 많았습니다.
지금까지 언급한 데이터는 아마 새로운 macrolides가 나오기 전에 나온 것으로 알고 있습니다. 또한 lincomycin이 포함된 것을 볼 때 근육주사까지 포함한 데이터임을 알 수 있습니다.
우리나라 항생제 처방 실태를 말씀드렸고, 다음으로 항생제가 남용되고 있는 이같은 현실에서 어떻게 적절하게 항생제를 처방할 것인가에 대해 한림의대 박종영교수께서 말씀해 주시기 바랍니다.
◆박종영교수:제가 오늘 말씀드릴 내용은 '합리적인 항생제 사용'에 관한 것입니다. 항생제 사용에 관한 사항은 여러분들이 잘 알다시피, 우리가 항생제를 사용하려 할 때 항생제 뿐만아니라 환자의 상태나 침범한 균에 대해서잘 알고 있어야 합니다. 즉, 항생제를 투여할 때는 받는 사람의 숙주에서의 문제점, 다시 말해 연령이나 침범된 조직 및 compliance(순응도)등이 고려되어야 하고 세균에 관한 것은 원인균이 무엇인지를 확인을 해야 하며 그 원인균이 어떤 성질을 가지고 있나를 잘 알아야 합니다. 항균제에 관한 사항은 작용기전 및 감수성과 함께 앞서 말씀하신대로 항균제의 내성도 고려해야 합니다. 우리가 실제로 이러한 것들을 알고 사용한다 손치더라도 세균에 감염됐을때 감염증을 치료하기 위해서는 실제적으로 감수성 검사 후 적합한 항균제를 사용하는 것이 원칙입니다.
그러나 감수성 검사 후 항생제를 쓰는 경우는 앞서 차교수님이 언급하신대로 소아과 환자에게는 거의 없습니다. 감수성 검사를 하지 못하는 이유로는 배양검사를 할 수 없는 경우가 있다든지 또 검사를 한다 해도 대부분 감수성 검사의 결과 시간이 너무 길기 때문에 실질적인 적용이 어려운 상태입니다. 이같은 이유로 대부분 소아과에서는 원인균도 모르는 상태에서 항생제를 투여하기 때문에 이에 따른 합리적인 항생제 처방 몇 가지를 고려해야 합니다. 첫번째로 고려할 사항은 항생제가 꼭 필요한지를 고려해야 합니다.
앞에서 언급하셨지만 60% 정도가 불필요한 투여로 조사된 바와 같이 항생제 투여전에 꼭 필요한지를 고려해야 합니다. 둘째로 꼭 필요하다고 판단되면 항생제 사용전에 가능하면 미생물 검사를 실시 후 사용하라는 것입니다.
물론 소아들에게 약 처방이 효과적임니다만 우리가 어떤 균에 어느 정도의 내성이 생길 것인가 하는 문제를 판단하고 나중에 잘 반응하지 않을때를 생각해서 미생물 검사를 꼭 실시해야 한다는 것이죠.
셋째로는 검사를 하고 난 후에 주어진 상황에서 가장 좋은 항생제를 사용해야 합니다. 잘 알다시피 이런 병의 원인균으로는 무슨 균이 가장 많이 있는가를 잘 파악해서 사용하는 것이 최선이라고 생각합니다. 네번째로는 우리가 일단 사용하게 되면 적당한 양의 항생제를 적절한 경로를 통하여 적당한 기간만큼 투여하여야 합니다. 마지막으로 부작용과 안전성도 반드시 고려해야 할 사항입니다. 이러한 사항들을 고려하기 위해서는 사용할 항생제에 대해 잘 알아야 할 뿐 아니라 감염을 일으킨 균과 감염된 사람에 대해서도 숙지하고 있어야 할 것입니다.
소아에서 가장 흔한 감염병은 호흡기계 감염으로 각종 바이러스와 S.pneumoniae, Mycoplasma, H.influenzae 등에 의해 발병합니다. 소아에서 이러한 항생제들을 투여할때 성인과는 달리 소아에서는 약의 효능만으로 처방되는 것은 아닙니다. 소아는 잘 토하고 기도가 작기 때문에 투약중에 질식을 하기 쉬워 감수성만 가지고 투야할 약을 결정해서는 안됩니다. 다시 말해서 소아에게 투여할 약의 맛과 색깔, 향기, 수용성 등도 고려해야 한다는 것입니다. 또한 음식물과의 흡수관계 및 가격과 더불어 투약하는 횟수 등도 중요한 고려사항이라고 사료됩니다.
그외에 고려할 사항은 항생제의 내성에 관한 문제입니다. 물론 내성이 생긴 항생제를 투여할 경우, 약효가 없을뿐더러 부작용을 유발시키고 다른 내성의 증가를 초래함으로 항생제 사용시, 내성있는 항생제를 투여하는 것도 안되지만 향후 내성균 발현을 막기 위한 방편도 마련해야 할 것입니다.
이러한 여러 가지 점을 고려할 때 소아의 호흡기 감염병에서는 감염을 일으키는 세균들의 빈도와 감수성을 감안, macrolides의 사용이 적절할 것으로 생각됩니다. 특히 macrolide 계열 중 azithromycin은 조직 침투도가 높고 1일 1회 사용과 3~5일 동안 치료하여도 된다는 장점때문에 소아의 호흡기 감염병에 유용하게 사용되고 있는 실정입니다.
◆홍영진교수:지금 우리가 논의하는 것이 상하기도 감염 질환입니다만 사실 감수성 검사라는 것이 필요없는 경우가 많고 소위, 상하기도 감염에서의 항생제 사용은 우리가 정확한 판단을 하면 항생제 사용 유·무를 결정할 수 있을 것으로 사료됩니다. 그래서 소아기도 감염의 경우, 세균성 감염성의 접근보다는 배양검사에 의존하는 비율이 적은 것 같습니다. 그럴 경우 어떠한 접근 방법이 효과적인지에 대한 논의가 좀 더 있었으면 합니다.
◆박종영교수:홍교수님이 말씀하신 부분에 대해서는 임상적으로 판단하는 것이 최선이라고 생각합니다. 저같은 경우, x-ray를 찍어 이상유무를 판단하는 것은 나중 문제이고 환자가 열이 많이 나고 힘들어 하든지 가래가 많은 소견을 보이든지 청진해서 라음(rales)이 들리면 우선적으로 항생제를 같이 사용하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.
◆김종덕교수:지금 박교수님의 말씀은 대학병원이나 큰 대형병원에서는 강력하게 세균이 의심되다면 물론 배양검사를 하는 것이 중요하지만 지금 데이터나 우리가 논의하고 있는 사항은 개인의원에서 흔하게 문제가 되는 것으로 알고 있습니다. 즉, 개인의원에서는 배양검사 등을 제대로 할 수 있는 상황이 아니기 때문에 그것에 대한 계몽이나 더 정확한 데이터를 위해 조사연구가 필요할 것 같다는 의견입니다.
◆차성호교수(좌장):네, 중요한 지적을 해 주셨습니다. 사실, 홍교수님이 말씀하셨듯이 소아의 상기도 질환에서 배양검사를 할 수 있는 경우가 극히 드문 것이 사실입니다. 배양검사는 연쇄구균에 의한 인두염에서나 가능하고 나머지 중이염이나 부비동염, 폐렴 등에서는 상당히 어렵습니다. 사실 우리가 교과서나 임상적인 이비인후과 저널에서 보면 중이염이나 부비동염의 원인균으로 앞에서 말씀하신 3가지 균주를 우리가 원인균으로 짐작할 수 있기 때문에 경험적 항생제 투여에 도움을 줄 수 있지 않나 생각됩니다. 특히 pneumonia 같은 경우는 물론 큰 아동에게는 배양검사가 가능하기도 하나, 임상적으로 가장 흔한 Mycoplasma pneumonia에 대한 경험적 항생제 투여도 고려하여야 할 것입니다. 그럼, 다음 주제로 넘어가겠습니다.
우리가 항생제 투여시 compliance(순응도)를 높이는 방법인데 우리가 아무리 적절한 항생제를 선택하고 치료하더라도 환자가 약을 먹지 않으면 치료가 안되는 것이죠. 이번 주제는 멀리서 오신 동아의대 황규근교수님이 말씀해 주시겠습니다.
<정리=이창진 기자>