그러나 전체적인 mortality감소는 14%로 위약군과 통계적인 차이는 없었습니다. 이를 nitrendipine 단독 투여군에서 보면 25% cardiovascular end point를 감소시켰으나 ACE억제제와 hydrochlorothiazide를 추가로 투여했을때는 뇌졸중은 59% 감소하였고, total mortality도 40% 감소하였으며, 전체적인 cardiovascular endpoint도 39% 감소하였습니다. 이같은 효과는 치료시작 6개월부터도 나타났다고 합니다.
SYST-EUR Trial phase 2에서는 97년 3,500여명의 환자를 대상으로 추적 조사하였고 방법은 phase 1과 동일하였습니다. (현재 3,248명 추적중)SYST-EUR Trial phase 2의 평균 추적 기간은 14.3개월이었고 이 기간 vascular dementia의 발생을 반으로 줄일 수 있었다고 합니다. 또한 외래에서 측정하는 혈압보다는 ambulatory B.P. monitor(특히 밤시간 수축기혈압)가 cardiovascular risk를 예측하는데 좀더 정확한 지표가 되었다고 합니다. SYST-EUR Trial의 가장 최근까지의 결론은 60세 이상의 수축기고혈압 환자 1,000명을 5년간 치료하면 29명의 뇌졸중을 예방할 수 있고 전체적으로 53 major cardiovascular endpoint를 방지하며 부수적으로 19명의 vascular dementia를 예방할 수 있다고 합니다.
◆배종화교수(좌장):예, 감사합니다. 다음은 전재은교수께서 흡연과 뇌졸중에 대해 말씀해 주시겠습니다.
◆전재은교수: 흡연과 관련된 주요 심혈관질환은 뇌졸중, 관상동맥질환, 말초혈관질환 등이며, 미국의 경우 이들 심혈관질환에 의한 총 사망의 20%가 흡연에 기인하며 이중 뇌졸중은 연간 73만여명에서 발생하고 이에 지출되는 의료비용만도 400억달러에 이른다고 합니다. 뇌졸중의 위험인자로는 고혈압, 흡연, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증과 같은 동맥경화의 주요 위험인자 외에도 좌심실비대, 연령, 이전의 뇌졸중및 일과성 허혈발작(TIA)병력, 관상동맥 질환 등이 있습니다. 이중에서도 흡연은 교정할 수 있는 중요한 위험인자 중 하나로 뇌졸중뿐만 아니라 관상동맥질환, 폐암, 폐색성폐질환에 의한 사망률은 물론 전체사망률도 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 특히 고혈압이나 당뇨병이 함께 있을 경우에 뇌졸중의 발생위험은 상승적으로 증가합니다. 한편 흡연에 의한 건강해침은 지역이나 문화에 관계없이 흡연양과 더 관계가 깊습니다. 흡연이 심혈관질환을 초래하는 기전에 관해서는 많은 연구가 있었으나 아직 완전히 규명되어 있지 않으며, 주장되는 것으로는 니코틴에 의한 혈관 긴장도의 증가및 카테콜아민의 상승, 일산화탄소(CO)에 의한 혈관세포의 대사장애, 유리산소에 의한 내피세포손상, 혈중 섬유소원 증가 등이 거론되고 있습니다.
뇌졸중의 발병률은 흡연자에서는 비흡연자에 비해 약 4배, 담배를 끊은 사람(EX-smoker)에 비해 약 2배 높으며, 이러한 위험은 흡연량에 비례하여 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 비흡연자라 하더라도 주위사람의 흡연에 의한 간접흡연에 노출되는 경우에는 그러하지 않은 경우에 비해 뇌졸중의 발병은 대체로 2배가 높습니다.
금연을 하게되면 흡연과 관련된 질환은 대게는 감소하게 되는데 심혈관계 질환에 의한 사망은 금연후 1~5년이 지나면 50~70% 감소하고, 5~10년이 지나면 비흡연가의 수준으로 됩니다. 그러나 애초의 흡연량이 하루 20개피 이상으로 많았던 경우에는 그러하지 않았습니다.
금연에 의한 이점은 뇌졸중 위험인자를 가진 환자와 젊은 연령에서 끊을수록 더 큽니다.
◆배종화교수(좌장):다음은 이재우교수께서 지질과 뇌졸중에 대해 말씀해 주시겠습니다.
◆이재우교수:뇌혈관 질환은 우리나라에서는 으뜸되는 사망원인으로 사고사나 심장사보다 더 흔하며, 여성보다는 남성에 호발하고 고령이 되면서 사망률은 급격히 증가합니다. 뿐만 아니라 뇌졸중은 신체장애를 일으키는 가장 중요한 원인이기도 합니다.
뇌졸중은 크게 보아 뇌혈관의 파열에 의해서 일어나는 뇌출혈과 뇌혈관의 폐색에 의해 야기되는 뇌경색으로 나눌 수 있는데, 뇌출혈은 고혈압과 밀접한 관련이 있습니다. 뇌경색에는 뇌혈전과 뇌색전의 두종류가 있는데 뇌경색의 약 20%는 심장판막증, 심내막염, 심방세동, 심한 심부전 등 심장에서 생성된 혈전이 떨어져 나와 뇌동맥을 막는 뇌색전으로 이 경우에는 고혈압이나 동맥경화와는 별 관계가 없습니다. 특히 45세이하의 젊은 층에서 발생한 뇌경색일 경우 일단 심장질환에 의한 뇌색전을 의심해 보아야 합니다. 대부분의 뇌경색은 동맥경화에 의해 이미 좁아진 뇌내 동맥이 혈전에 의해 폐색되므로서 뇌조직의 괴사가 초래되는데 폐색을 일으키는 혈전은 폐색된 부위 자체의 뇌동맥 병소에서 형성되는 경우가 대부분이지만 대동맥궁이나 내경동맥에 동맥경화가 있을 경우 이 부위에서 형성된 비교적 큰 뇌혈관벽 혈전이 떨어져 나와 폐색을 일으키는 경우도 있습니다.
뇌혈전증은 폐색을 일으킨 혈관의 크기에 따라 두가지 형태로 나눌 수 있는데 경부 뇌동맥, 뇌저동맥처럼 비교적 큰 동맥에 혈전이 생성되는 죽종성 뇌경색과 뇌의 심부에 영양을 공급하는 뇌실질 내의 작은 세동맥이 혈전으로 막히는 라쿠나경색으로 나눌 수 있습니다. 전자는 고혈압보다는 고콜레스테롤 혈증 등 지질 이상의 영향이 크고 주로 구미사회에 많은 형인데 반해, 후자는 고혈압과 밀접한 관계가 있으며 오히려 콜레스테롤치가 낮은 경우에 잘 발생되고 우리나라를 포함한 동양인에 많은 형입니다.
뇌경색은 야간 수면중에 발생하는 경우가 적지 않은데 수면중에는 혈압이 낮아져 혈류 정체가 일어나기 쉬워 동맥경화가 있는 부위에 혈전형성을 용이하게 하기 때문으로 생각됩니다. 뇌경색때의 과도한 혈압강하는 관류압 저하로 뇌조직의 혈류부족 상태를 더욱 악화시키므로 발병 초기의 급성기 때에는 혈압이 대단히 높은 경우가 아니라면 강압치료를 하지 않는 것이 원칙입니다.
서구사회에서는 뇌졸중 가운데 뇌경색이 뇌출혈보다 훨씬 빈도가 높은데 동양인에서는 어떠한가? 일본에서는 1960년도에는 뇌졸중으로 사망하는 환자의 반 이상이 뇌출혈 때문이었으나 현재는 그 비율이 많이 줄어 약 1/4을 차지한다고 하며, 우리나라도 90년도로 오면서 뇌출혈은 25%로 감소한 반면, 뇌경색의 비율은 크게 증가하게 되었습니다. 뇌경색이 증가하는 것은 우리사회가 점차 노령화되고 동맥경화증이 빈발하기 때문이며, 뇌출혈이 감소한 것은 고혈압을 예전에 비해 효과적으로 치료할 수 있게 되었기 때문입니다.
일본학자들은 근래에 뇌출혈이 감소하는 또 하나의 이유로 영양상태가 좋아지면서 뇌동맥벽이 튼튼해졌다는 사실을 들고 있습니다. 즉 영양결핍 상태에서는 콜레스테롤 부족으로 뇌동맥벽이 약해져 뇌동맥의 파열이 일어나기 쉬우므로 콜레스테롤치가 150mg/dl이하로 너무 내려가는 것도 바람직스럽지 못하다는 것입니다.
일과성 뇌허혈및 뇌졸중 환자의 약 40%에서 고콜레스테롤혈증이 동반된다고 하나 뇌졸중때는 관동맥질환때와는 달리 고콜레스테롤혈증보다는 고혈압이 더 중요한 위험인자로 작용합니다.
뇌졸중 환자를 대상으로 하여 콜레스테롤 강하요법을 시도한 randomized trial은 아직 보고된 바 없지만 최근에 완료된 여러집단을 대상으로 한 statin treatment trial들을 meta-analysis한 자료에 의하면 모든 원인에 의한 사망률은 위약군의 6.3%에 비해 statin 치료군은 4.8%로 24%의 상대적 감소를 보였습니다. 그리고 치명적 뇌졸중의 발생은 위약군의 1.0%에 비해 statin치료군은 0.8%로, 또 비치명적 뇌졸중의 빈도는 위약군 2.2%및 statin 치료군 1.5%로 모두 치료군에서 위약군에 비해 상대적 감소를 보였지만 심근경색에 비해 서는 감소폭이 덜하였습니다. 그리고 이는 절대적 위험도 차이를 반영하는 NNT에 의해서 더욱 잘 드러나고 있습니다.
◆배종화교수(좌장):예, 다음은 정남식교수께서 고혈압과 뇌졸중에 대해 발표하시겠습니다.
◆정남식교수:고혈압이 뇌혈관 질환의 주요 위험요인이라는 사실은 지금까지의 수많은 역학적 연구를 통해 증명되었습니다. 동시에 고혈압은 우리가 조절할 수 있는 가장 중요한 뇌혈관 질환의 주요 위험인자입니다. McMahon등이 94년 란셋에 7개의 전향적인 연구를 종합하여 보고한 문헌에 따르면 이완기 혈압을 76~에서 105㎜Hg까지 5단계로 나누어 뇌졸중의 비교 위험도와 비교했을때 확장기 혈압의 상승은 뇌졸중의 비교위험도와 직선 상관관계를 보였습니다. 한편 Alter등은 수축기혈압의 상승이 특히 죽상경화증에 의한 뇌졸중의 발생에 깊이 관여한다고 발표했습니다. 아무튼 이 두가지의 연구를 보더라도 이완기 혈압과 수축기 혈압이 모두 뇌혈관 질환의 발생과 깊이 관련이 있음을 알 수 있습니다.
고혈압에 의한 뇌혈관 질환으 크게 두가지로 나눌 수 있습니다. 첫째 대부분이 뇌경색증이고 나머지가 뇌출혈이라고 말할 수 있습니다. 우리나라에서는 의료보험의 확대와 고령인구의 증가로 뇌출혈보다는 뇌경색의 빈도가 더많고 증가하는 것으로 알고 있습니다. 고혈압은 당뇨와 같은 3가지 기전에 의해 뇌졸중을 일으킵니다. 첫째 대동맥능과 경부및 뇌동맥의 죽상경화증의 촉진이고, 둘째는 뇌의 말초세동맥의 동맥경화와 Lipohyalinosis의 촉진, 셋째 심부전증과 심방세동등의 합병증 발생에 의한 뇌졸중의 발생증가라고 정리할 수 있습니다. 특히 고혈압이 당뇨병, 흡연, 심혈관질환의 기왕력, 심방세동 혈액점도의 증가 등과 같은 위험요소와 동반이 될때 뇌졸중의 위험도는 더 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 최근 우리나라에서도 증가되고 있는 경동맥의 죽상경화증에 의한 뇌졸중도 고혈압이 주요원인으로 알려져 있습니다. 특히 고혈압 환자에서 좌심실 비후와 경동맥의 죽상경화증은 뇌졸중 발생과 깊은 연관이 있는 것으로 알려져있습니다. 즉 좌심실 비후는 오랜동안 고혈압이 지탱되어 왔다는 것을 의미하므로 그만큼 뇌졸중의 위험도가 증가할 수 있다고 해석할 수 있겠습니다.
따라서 고혈압의 조기발견과 적극적인 치료는 궁극적으로 뇌졸중의 발생을 예방할 수 있는 매우 중요한 방법이라고 할 수 있습니다.
◆배종화교수(좌장):감사합니다. 다음은 서울의대 최윤식교수께서 심방세동과 뇌졸중에 대해 발표하시겠습니다.
◆최윤식교수:심방세동의 특성은 △매우 흔하고 △심전도에 의해 쉽게 진단되고 △ 심한증상을 일으킬 수 있고 △ 수명을 감소시킨다는 것입니다. 발생빈도는 일반인구의 0.4~0.9%로 발생빈도는 연령의 증가에 따라 증가합니다. 즉 50~59세는 0.5%, 65세 이상은 5%, 80세 이상은 8.8% 입니다. 원인질환으로는 주로 류마티스심장병, 고혈압, 관동맥질환, 심부전 등 심장질환환자입니다.
분류는 발작성 심방세동과 만성 심방세동으로, 심방세동 발생후 7일 이내에 자연히 종료되는데 48시간 이상 지속되면 지속성 심방세동이라 하고 발생후 7일 이상 지속되면 만성 심방세동이라고 합니다.
심방세동과 뇌졸중의 관계에 대해 말씀드리겠습니다. 심방세동으로 심방내에 혈전을 발생시키고 이것이 떨어져 뇌로 가서 뇌색전증을 일으킵니다.
뇌색전증의 발생률은 심방세동 발생직후, 발생후 첫 1년 및 정상 동률동으로 전환직후에 특히 높습니다. 심방세동은 뇌졸중(뇌경색증)발생으로 사망률이 정상인보다 약 2배 높습니다. 심방세동환자에서 뇌색전증의 발생은 50~59세 1.5%, 80~89세 30%입니다. 뇌졸중 환자에서 심방세동 발생빈도는 50~59세 6.7%, 80~89세 36.7%입니다. 특발성 심방세동은 60세 이상인 경우에만 뇌졸중 발생을 증가시킵니다.
뇌색전증 위험인자에 대해 말씀드리겠습니다. 뇌색전증 위험인자는 류마티스 심장병과 뇌색전증, 고혈압, 심근경색의 과거병력, 65세이상 당뇨병 좌심실부전, 좌심실 확장, 좌심방 혈전 등이 있습니다. 류마티스 심장병에는 비류마치스성 심방세동과 류마티스성 심방세동으로 분류되는데 비류마치스성 심방세동은 정상인보다 5.6배 뇌색전증이 발생하고 류마티스성 심방세동은 정상인보다 17.6배 뇌색전증이 발생합니다. 뇌색전증 예방을 위해서는 정상 동율동으로의 전환, 항응고제 사용 등이 있습니다. 정상 동율동으로 전환을 위해서는 환자의 증상을 없애고 뇌색전증의 위험성을 낮출 수 있는데 항응고제 치료는 심방세동 발생후 48시간 이내에는 항응고제 치료없이 동율동으로 전환하고 심방세동 발생후 48시간 이후에는 동율동 전환전 3주간및 전환후 4주간 항응고제로 치료합니다. 재발률은 항부정맥제는 1년내 70%, 항부정맥제는 1년내 40~50%입니다. 항부정맥제에 의한 동율동으로의 전환이나 유지는 이로운 점도 있으나 항부정맥제로 인한 해로운 점도 있습니다.
<정리=천미경 기자>