▲유명철교수(좌장):진단과 관련해서 류마티스관절염의 경우 진행과정을 가장 많이 반영하고 있는 검사소견으로 어떤 예후를 들수 있는지요. 이런 것은 개원가 선생님들이 관절염 환자를 진단하는데 있어 매우 유용할 것으로 생각하는데 한가지씩 예를 들면 어떤 것이 있을까요. 김호연선생님부터 말씀해 주시겠습니까.

▲김호연교수:류마티스 관절염의 예후에 영향을 주는 인자를 말씀드리겠습니다. 30대 이전에 발병된 환자가 예후가 나쁘고 서양인들의 경우 FANA검사가 양성인 사람이 그렇지 않은 사람보다 더 많이 진행되는 것으로 알려져 있는데 우리나라 사람들은 명확하지 않습니다.

그리고 고엽과의 류마토이드 인자, 특히 IgGRF는 혈관염과 관계가 있고 IgMRF 류마토이드 인자는 초기에 관절마모가 오는 류마티스 관절염과 관계가 많은 것 같습니다. 그 다음으로는 유전인자(susceptible allele)의 존재 여부입니다.

이 인자를 2개 가지고 있는 사람은 하나만 가지고 있는 사람보다 더 심할 수 있고 하나도 없는 사람은 하나 가지고 있는 사람보다 가볍게 앓습니다.
이런면에서 이런 유전자(susceptible allele)의 존재가 매우 중요하다고 볼 수 있습니다.

관절염은 발병 후 첫 1년간에 골침식이나 파괴가 거의 70~80% 정도 일어납니다. 그리고 3년안에 약 80% 가량의 관절 파괴가 일어난다는 사실입니다. 그러면 나머지 20%를 가지고 5년이나 10년동안 천천히 골파괴가 일어나는 경우가 많다는 것입니다.

그래서 발병 첫 1년 혹은 3년이내가 치료에 매우 중요하다는 것입니다. 그러므로 환자의 발병 첫 1년에 어떻게 치료를 했느냐에 따라 류마티스관절염의 예후 즉 5년 혹은 10년 후의 예후에 상당한 영향을 끼친다는 것입니다.

▲유명철교수:그럼 이부분에 대해 고은미선생님도 한말씀 해주시죠.

▲고은미교수:유명철선생님이 말씀하신 것은 실제 임상에서 환자를 보면서 치료해야 될 내용에 관한 것 같습니다. 우선 임상적으로 통증이 있던 관절의 통증이 없어져야 하겠고 부었던 관절은 붓기가 내려야 하겠습니다.

환자분들에게 물어보아야 하는 것은 아침에 일어나 손의 뻣뻣함이 몇시간이나 지속되는가 하는 것입니다. 심한 경우에는 뻣뻣함이 하루종일 지속되는 경우도 있는데 치료후 경과가 좋아지면 이런 조조강직의 시간이 줄어들게 됩니다.

또한 류마티스 관절염에 걸리면 피로가 쉽게 오므로 여성 환자들은 집안 살림을 잘못하는 경우도 있습니다. 이러한 피로함이 얼마나 좋아지는 가도 류마티스 관절염을 치료하면서 치료 효과를 평가하는데 체크해야할 사항입니다.

혈액검사를 하는 경우에는 ESR과 CRP가 많이 이용되는데 ESR의 경우 변화가 느리기때문에 염증의 변화가 곧바로 반영되지 못한다는 단점이 있어 현재는 CRP가 지속적으로 증가돼 있는 환자들은 그렇지 않은 경우에 비해 관절손상이 더많이 일어난다고 알려져 있습니다.

그외에 류마티스 관절염 환자들은 빈혈이 동반돼 있는 경우가 많은데 관절염이 호전되면 빈혈도 같이 좋아지므로 이를 검사하는 것이 좋습니다. 또 간혹 치료제에 의한 부작용으로 위장출혈에 의해 빈혈이 악화되는 경우도 있으므로 이를 고려해야 합니다.

또한 임상적으로 관절염이 호전되어 있는 경우라 하더라도 관절 손상은 계속 진행하는 경우가 있으므로 X-ray는 1년에 한번 정도 촬영하여 관절손상의 유무나 진행 여부를 확인해야 합니다.

▲유명철교수:말씀 잘들었습니다. 진단을 하는데 있어 진단 일부는 치료의 경과와 관련이 있다는 이야기가 나왔습니다. 치료에 있어 주로 류마티스관절염에 관해 이야기를 했는데 내과적인 면에서 소염진통제만 해도 1백여가지가 넘습니다. 우리나라는 약제가 매우 빨리 들어오는데 이런 가운데서 약제를 선택한다는 것은 매우 어렵고 중요한 문제입니다.

이런 측면에서 어떤 NSAIDs를 사용하는지 선생님들의 경험을 토대로 개원의들에 도움을 줄 수 있는 부분에 대해 유빈선생님이 말씀해 주시죠.

▲유빈교수:실제 어떤 NSAIDs를 선택할 것인가 하는 부분은 연수강좌를 가보더라도 개원가 선생님들의 가장 큰 관심이라고 생각합니다. 그러나 1백여가지가 넘는 NSAIDs중에서 어느 하나가 가장 좋은 것인지를 선택하는 것은 오십보 백보의 각축전이 아닌가 하는 생각이 듭니다. 그런 면에서 NSAIDs를 제조 판매하는 제약회사의 판매전략도 매우 치열합니다. 일종의 로비도 작용한다고 볼 수 있지요.

그러나 NSAIDs의 경우 부작용도 심해 되도록이면 NSAIDs를 쓰지 말라는 것입니다. 가령 오늘 주제가 되는 골관절염의 경우 근본적으로 비염증성관절염이기때문에 美류마티스학회의 가이드라인에도 나왔듯이 일단 첫번째 선택은 아세토아미노펜 같은 NSAIDs가 아닌 순수 진통제를 선택할 수 있으면 선택하라고 합니다. 그럼에도 불구하고 순수한 진통제로 불충분한 경우에 NSAIDs를 사용합니다.

어차피 백가지면 백가지가 다 비슷하다고 가정할때 가장 중요한 것은 약을 처방하는 의사의 경험입니다. 자신이 써본 약을 통해 그 약의 효험 및 부작용 등을 파악해서 익숙해진 약을 쓰는 것이 약을 선택하는 첫번째 요인이 될 것입니다. 사실 자신이 한번도 써보지 않은 NSAIDs를 오늘부터 시작해서 써본다는 것은 그만큼 경험이 축적되기 까지는 많은 시간이 걸리기 때문에 어려운 일입니다.

두번째는 환자가 예전에 사용한 NSAIDs를 살펴서 그 약에 대한 환자의 부작용 및 효험을 파악하고 profile을 만들어 부작용이 있었던 것은 가능하면 빼고 효과가 있었던 것은 다시 쓰는 방법이 있습니다.

그다음에 각각의 NSAIDs 효능이 비슷하다고 할때 부작용의 profile이 조금씩 차이가 있습니다. 가장 흔한 부작용은 소화성궤양이라든가 여러가지 신장계 및 발진, 해독작용 등이 있으므로 각각의 NSAIDs마다 틀린 부작용을 고려해서 약을 고르는 것입니다.

그리고 가능하면 비싼거 꼭 좋은 것은 아니지만 경제적 사정을 고려해서 약을 선택하는 것이고 그다음에는 NSAIDs의 경우 한번 복용하는 것부터 네번 먹는 것까지 투약 횟수에 따라 약의 종류가 매우 다양한데 단기간 투약하는데는 1일 3회정도 먹는 것이 환자에 별 부담이 안되지만 한달이상의 장기투약을 하는 환자들에 있어서는 하루 1회 추가 복용하는 것이 큰 부담이 될 수 있습니다.

또 환자의 순응도에 문제를 야기할 수 있습니다. 그래서 가능하면 1일 한두번 먹는 소위 장기작용 NSAIDs를 고르는 것이 환자들에 있어서는 편의를 생각해서 순응도를 높일 수 있습니다.

▲유명철교수:말씀 잘들었습니다. 퇴행성이나 류마티스관절염은 시작과 기전이 다른데 소염진통제를 사용한다는 측면에서는 비슷합니다. 그럼 선생님들은 예를 들어 퇴행성 관절염이다 류마티스관절염이다 할때 그 약선택에 있어 즉 NSAIDs 선택에 차이를 두시는지요.

▲이수곤교수:근본적으로는 차이가 있다고 봅니다. 우선 골관절염의 경우 비염증성이기때문에 가능하면 투약을 피하려고 합니다. 설명해주면서 가능하면 약을 복용하지 않고 생활스타일 등의 패턴을 바꾸도록 하면서 가능하면 약을 복용하지 않도록 하는 것입니다. 그리고 약을 줘서 진통을 덜면 환자가 막 걸어다니니까 관절의 파괴가 진행될 수 있습니다.

그러나 약을 사용하게 되는 경우 진통제만으로 효과가 없다고 생각되면 NSAIDs를 쓰는 경우도 있습니다. 왜냐하면 진통제만 가지고는 곤란한 경우가 있기 때문입니다. 실제 골관절염의 경우 염증을 동반하는 경우가 있는데 이럴 경우 소염제를 쓰는데 어떤 제제를 쓰느냐 하는 것은 처방하는 의사의 경험이 가장 중요하다고 생각합니다. 약 사용에 있어 효능 및 부작용 등을 파악해서 각각에 맞게 사용하면 되지 않을까 합니다.

▲유명철교수:김명호선생님께서는 약을 사용하실때 어떤 기준에 근거해서 쓰시는지 말씀해 주시지요.

▲김명호교수:Drug therapy는 대개 내과 선생님들이 추천하는 것을 따라가는 추세입니다. 일반적으로 류마티스관절염이 골관절염보다는 약을 좀더 오래쓰고 용량도 많이 사용해야 하는데 그런 것과 연관이 있지 않나 합니다.

그리고 전반적인 치료 측면이지만 환자들이 간혹 류마티스관절염도 완치가 되느냐고 묻는데 이경우 치료 결과는 약과 환자에 대한 교육과 설명이 약 50%정도 작용하지 않나 생각합니다. 그래서 따져보면 DM이나 고혈압같은 질환은 낫는 질환이 아닌데 류마티스하면 아주 심한 경우 최악의 상태를 가정해서 오는 경우가 있습니다. 류마티스 관절염이면 치료도 안되고 끝났다 생각하고 오는 환자들이 있는데 이러면 환자들은 병원에서의 치료를 포기하고 퇴원해서 자가치료를 하거나 기도원 등에 들어가기때문에 병의 상황을 잘 설명해주고 의사와 잘 협조해서 치료하면 잘날 수 있다고 하는 부분이 약에 못지않게 환자 치료에 매우 중요하다고 생각합니다.

▲유명철교수:이부분은 여기서 정리하겠습니다. 지금까지의 이야기를 종합해보면 모든 치료에 NSAIDs가 필수적이라는 것입니다.그러나 지적되는 것은 우리나라 사람들의 경우 위장관 부작용이 많다는 것입니다. 이부분에 대해 이윤우선생님께서 말씀해 주시죠.

▲이윤우교수:NSAIDs의 급만성 투여는 30~50%환자에서 위나 십이지장에 손상을 줄 수 있고 최근에는 소장 점막의 손상도 보고되고 있습니다. 위장관 손상은 점상출혈, 미란 또는 궤양의 형태로 나타나며 임상적으로는 궤양이 특히 문제가 됩니다.

NSAIDs를 장기 복용하는 환자의 약 10~20%에서 위궤양, 약 3~5%에서 십이지장궤양이 보고되고 있습니다. 이러한 궤양은 NSAIDs 단독이 원인일 수도 있고 기존 궤양이 악화된 것일 수도 있습니다.

NSAIDs에 의한 궤양의 경우 무증상인 경우가 많아 진단에 어려움이 있으며 출혈, 천공 등의 합병증의 빈도가 높아 신속한 치료 또한 예방이 중요하게 됩니다.

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