▲유명철교수(좌장):류마티스관절염 요인에 관한 이야기가 언급된 것 같습니다. 류마티스 관절염의 요인을 말할때 일반 의사들은 류마티스 관절염의 요인 유무에 따라 류마티스관절염이다, 아니다를 단정적으로 결정짓는 경우가 많은데 그런 관점에서 어떤 확실한 결론을 내려야 진단이나 환자를 진료하는데 좋은 방법이 될 수 있을지 유빈선생님이 말씀해 주시죠.
▲유빈교수:오늘 이야기의 청중은 개원이들이 아닌가 싶습니다. 앞서 선생님들이 좋은 이야기를 많이 하셨는데 저는 한가지만 강조해서 말씀드리겠습니다.
아무래도 저희는 3차병원에 있다보니 대다수 환자들이 1, 2차병원을 거쳐서 오는 경우가 많습니다. 대부분의 환자들이 1, 2차병원에서 류마티스인자 혈청검사를 실시해 류마티스 인자가 있다고 했을때 놀라기도 합니다.
또 대다수 사람들은 관절이 아파서 병원에 갔을때 개원가 선생님들이 류마티스 검사를 받고 양성이 나오는 경우 류마티스 관절염이 의심되니까 3차 병원으로 오는 경우가 흔합니다.
실제 관절염을 진단하는 경우 골관절염과 류마티스관절염을 구분하는데는 교과서에 나와 있듯이 병력 청취와 이학적 검사가 비록 MRI 등의 최첨단 장비가 나오고 있지만 의사의 가장 기본적인 이같은 검사가 제일 중요하다고 생각합니다.
거기에 덧붙여 보조적으로 방사선 촬영을 해서 골관절염인지 류마티스 관절염인지를 구분하는데 피검사를 통해 류마티스 인자가 높게 나오면 류마티스 소견을 우선적으로 생각해 볼 수 있습니다.
그런데 우리나라는 근래 건강검진 등이 일반화되면서 아무런 증세도 없거나 류마티스와는 거리가 먼 부위의 단지 통증 증세를 느끼는데 류마티스 인자가 나올때 참으로 놀라는 경우가 있습니다. 연세가 많을때 즉 50대, 60대, 70대로 갈때 소위 위양성으로 갈 경우가 많습니다.
또 우리나라는 전인구의 8~10%가 간염 B바이러스 보균자로 알려졌는데 B바이러스가 류마티스 인자 양성요인일 수 수 있습니다.
저희 건강진단센터를 보아도 류마티스 양성으로 판명된 사람들을 살펴보면 상당수가 B바이러스 양성인 경우가 많습니다. 아마 양성의 해석에 있어 그런 측면도 고려해야 할 것 같습니다.
따라서 류마티스 인자가 양성이라고 해서 무조건 류마트스 관절염이라고 진단하는 것은 옳지 않고 실제 개원가에서는 외국의 예이지만 류마티스 관절염으로 진단된 환자중에서 약 40~50%만이 류마티스 인자 양성이고 대학병원으로 외뢰돼 온 사람들은 선별적으로 70~80%가 양성입니다. 그러므로 음성 인자를 갖고 있는 사람도 얼마든지 류마티스 관절염을 진단할 수 있다는 것을 명심해야 할 것으로 사료됩니다.
▲유명철교수:참 좋은 말씀하셨습니다. 실제 우리가 류마티스 인자 하나만 대해서 말할때 잘못하면 위험할 수 있습니다.
일반적인 류마티스 인자에 대해 말씀하신 것 같은데 고은미선생께서 좀더 전문적이고 세분화된 측면에서 류마티스인자가 가지는 의미는 어떤 것이 있고 또 진료에 도움이 될 수 있는지 말씀해 주시죠.
▲고은미교수:관절질환을 전문으로 보시지 않는 선생님들께서는 간혹 환자가 관절의 통증이나 염증으로 병원을 방문했을때 류마티스 인자를 검사하여 류마티스 인자가 양성이면 류마티스 관절염, 류마티스 인자가 음성이면 류마티스 관절염은 아니다라고 진단하시는 경우가 있습니다.
그러나 방금 유빈선생님께서 말씀하신 대로 류마티스 관절염 환자의 20~30%는 류마티스 인자가 음성이기 때문에 류마티스 인자만 가지고 류마티스 관절염을 진단할 수는 없습니다.
또한 류마티스 인자가 나온다고 하더라도 류마티스 인자가 나올 수 있는 질환이 매우 다양하기 때문에 이러한 점을 고려해야 하며 일부 정상인에서도 류마티스 인자가 양성으로 나올 수 있습니다. 특히 혼동하기 쉬운 경우가 중년 부인들의 경우 몸이 여기저기 아파서 병원을 방문했는데 류마티스 인자가 높게 나오는 경우라면 반드시 쇼그렌증후군의 가능성을 고려해야 합니다.
쇼그렌증후군의 경우 입이 마르거나 눈물이 잘나와서 눈이 뻑뻑한 경우가 많이 있으므로 이에 대해 확인을 하셔야 합니다.
류마티스 관절염의 경우 류마티스 인자의 의의는 물론 진단에도 도움이 되기는 하지만 실용적인 측면에서 본다면 류마티스 인자의 존재 유무가 예후와 관계된다는 것입니다. 즉 류마티스 인자가 높게 나오는 경우 그렇지 않은 환자에 비해 관절손상이 올 가능성이 더 많고 혈관염이나 류마티스 결절같은 여러가지 전신증상이 나타날 가능성이 높습니다.
간혹 보면 류마티스 인자를 반복하여 측정해서 류마티스 인자가 감소되는가 하는 것으로 치료반응을 보시는 경우가 있는데 이것은 의미가 없습니다.
왜냐하면 류마티스 인자는 한번 나오면 그것으로 끝이지 치료를 했는데도 류마티스 인자가 계속 나오므로 치료가 안되었다고 말하지 않습니다.
만일 류마티스 인자가 음성은 류마티스 관절염의 경우 1년 정도후에 다시 측정하면 류마티스 인자가 나오는 수도 있으므로 이 경우에는 추적검사가 필요하지만 그외 경우에는 류마티스 인자의 추적검사가 필요하지 않습니다.
▲유명철교수:아주 잘 지적하셨습니다. 제가 보기에도 주변에 물론 잘아는 분은 오해가 없지만 어떤 사람들의 경우 요인이 있다가 류마토이드 인자 검사를 하니까 없어지고 ESR이 높았다가 떨어지니까 상당히 좋은 방향으로 가고 있구나 하고 잘못 생각하고 있는 사람들이 있습니다.
이런 부분은 정확하게 알고 지나가는 것이 중요하지 않나 합니다.
류마티스 관절염 인자에 관해서만 이야기 하기에는 시간이 많이 부족하므로 이번에는 ARA(진단기준)적인 측면에서 봤을때 기준을 어떻게 정해 전형적이라든가 가능성이라든가 등 임상의들이 진단을 내릴때 도움이 될 수 있는지 이수곤선생님께서 말씀해 주시죠.
▲이수곤교수:과거에는 고전타입 Definite 혹은 Probable 등으로 나눴는데 요즘은 이렇게 안나누고 미국 류마티스학회에서 정한 진단기준은 7가지 아이템을 만들고 이중에 4가지만 맞으면 류마티스 관절염으로 진단하고 있습니다.
류마티스관절염은 씨 활막의 만성 염증인데 변형을 만들고 관절연골을 포함해서 파괴적으로 진행하는 병입니다. 그러나 실제적으로 도움되는 것은 진단 기준을 이용하면 좋습니다.
개원가에서 기준을 이용할때는 이같은 식으로 이용하는 것이 좋고 다만 전신성홍반성 루푸스나 통풍성 관절염 등에 대한 감별을 반드시 염두에 두어야 합니다.
▲유명철교수:원래 퇴행성 골관절염이라는 것은 연골에서 시작되고 류마티스 관절염은 활막에서 염증이 시작돼 결국은 관절이 파괴되고 말기에 가서는 잘 구분이 안될 정도까지 진행되는데 그 시기에 가서 진단만으로 감별자체가 힘들고 전형적인 변형이 오지 않으면 구분이 쉽지 않은 실정입니다.
그런데 최근 일본에서는 MRI(자기공명영상촬영장치)를 이용하여 류마티스 관절염을 진단하는 경우가 많은데 실제 이부분이 임상적으로 도움을 주는지 아니면 단지 학문적으로 유용한 것인지 성상철 선생님께서 한말씀 해주시죠.
▲성상철교수:최근 임상 및 단순 방사선 소견과 MRI소견을 시기별로 연관지어 보려는 연구들이 발표되어 있는 것으로 알지만 현재까지 MRI에서 관찰될 수 있는 초기 류마토이드 관절염에서의 소견은 주로 활막의 비후와 부종인데 이것은 모든 활액막염에서도 관찰될 수 있는 비특이적인 것이고, MRI는 고가이므로 진단을 위해 당장 실용적으로 처방하기에는 어려운 점이 있다고 봅니다. 치료 결과의 판정에 있어서도 관절에서의 activity도 볼 수
있고 값이 저렴한 bone scan이 현재로서는 더 현실적인 방법이라고 생각됩니다. 요즘 저희 병원애서는 기존의 bone scan보다 해상력이 뛰어난 SPECT를 이용하고 있는데 장기적 추시는 더 해봐야겠지만 기존의 bone scan에 비해 해부학적인 부위의 구분이 좀더 용이합니다.
물론 류마토이드 관절염의 진단에 있어서 MRI의 효용성에 대한 학문적 바탕을 위해 노력하는 것을 반대하는 것은 아니므로, 대학병원에서 일하는 저희들이 더 열심히 연구하여 해결해야 될 과제로 생각합니다.
▲유명철교수:말씀 잘 들었습니다. 이수곤선생님도 이 부분에 관해 말씀해 주시죠.
▲이수곤교수:MRI는 값이 비싸기 때문에 류마티스관절염 진단에 있어 회의적으로 생각하는 분들이 적지 않은데 실제 많은 의의가 있다고 봅니다. 값만 싸지면 우리가 여러가지 측면에서 도움을 받을 수 있습니다.
우선 첫째로 진단이 애매한 경우 도움을 받을 수 있습니다. 현재로서 활막의 이미징을 볼 수 있는 것은 MRI밖에 없습니다. 류마티스관절염이 애매한 경우 MRI를 찍으면 초기단계에서도 뼈에 부식이 있는 것이 관찰됩니다.
이는 진단에 도움이 되는 측면입니다. 두번째로 추후 관찰에 유용하게 사용할 수 있습니다. 일반적인 방사선은 부정확하고 애매합니다. 이런 측면에서 값만 좀 현실화 된다면 MRI가 치료의 효과를 판단하는데 유용하지 않을까 생각합니다.
▲유명철교수:이수곤교수는 MRI가 값은 좀 비싸지만 진단적 의의나 임상적 치료에 있어 도움이 되는 유용한 기기가 아닌가 하는 말씀을 하신 것 같은데 그렇습니까.
▲이수곤교수:그렇습니다. 일반적인 류마티스관절염은 대부분 진단이 잘되지만 초기 단계에 구별이 잘안되는 경우나 류마티스 인자가 음성으로 나오는 경우는 MRI가 도움이 될 것으로 생각됩니다.
▲김호연교수:최근 3-D MRI 기술이 연골의 양을 측정하는데 도움이 된다는 보고가 있습니다.
류마티스관절염 진단이 내려진 후 연골이 얼마나 살아있는지 또 어떤 약제를 사용했을때 연골 양을 더욱 감소시키는지 잘 모를때 이런 기법이 도움이 됩니다.
우리가 흔히 사용하고 있는 소염진통제도 이론적으로 연골의 혹은 재생량을 감소시키는 것으로 알려졌는데 그런 것을 파악하여 추적조사 하는데 학구적인 면에서 MRI가 도움이 되지 않을까 생각합니다.
▲유명철교수:제가 여러 학회를 다녀 보니까 주로 일본에서 많이 하는 연구로 다른 방법으로는 연골의 상태를 잘보기 어려워 물론 관절경을 통해 연골을 잘볼 수 있지만 지금까지 나온 진단기기로는 연골을 정확히 볼 수 있는 것이 없었습니다.
그런데 MRI가 그걸 상당히 메워주고 있는데 이걸 확대해서 파워도 강하게 해 연골 두께 및 연골 신호의 변화를 방금 김호연선생님께서 말씀하셨듯이 3차원으로 만들어 연골의 상황을 우리가 사전에 인지해 연골이 어떠한 병변으로 진행되고 있는지 같은 연골의 두께라도 지금 신호의 변화가 오는지를 파악해야 합니다.
그런데 실제 우리나라에서 연골의 두께를 세심히 파악하는 선생님들이 얼마나 계신지 잘모르겠는데 정형외과적으로도 연골두께를 자세히 관찰해보면 신호강도의 변화가 있는 것을 알 수 있습니다.
이는 쉽게 말하면 비록 학술적으로 표현이 적합할지 모르지만 우리가 같은 과일을 보고 있을때 겉은 멀쩡하더라도 속이 곯아있거나 싱싱한가를 알 수 있듯이 변화가 있는 것을 볼 수 있습니다.
그런점에서 아까 이수곤선생님이 말씀하셨듯이 연골의 초기단계에 일어나는 변화를 본다는 것인데 이것을 한단계 더 확대해서 연골내 구성성분 등의 조합에 따라 신호의 변화가 나타난다는 보고도 있었습니다.
따라서 이것이 아주 초기나 치료중일때 그런 것을 볼 수 있는 최신 진단법중의 하나가 아닐까 합니다.
이 부분은 제가 최근 일본의 모임에서 알게된 부분인데 그럼 영상적인 매체를 이용한 것이 아닌 면역학적인 측면에서 발전돼가고 실험적이지만 임상적인 측면에서 가치가 있거나 변화가 있는 것은 없습니까.
▲김호연교수:우선 유전적인 측면에서 한가지만 말씀드리겠습니다. 류마티스관절염인 경우 우리나라에서는 외국과 같이 DR4가 약 70%에서 연관있고 Subtype중에서 DRB1·0405가 거의 80% 이상을 차지하고 있습니다. 우리나라는 DRB1·0405가 제일 많고 일본 및 북중국도 비슷한 결과가 보고되고 있어 우리 민족의 이동 경로와도 연관이 있다고 봅니다.
그런데 서양인은 DRB1·0101, 0404 및 040101이 많은데 우리나라 환자들은 0405가 많아 질병의 진행 특징이 서양인과 다른 것 같습니다. 예를들면 피하결절이 외국인보다 적게 나타나는 것 같고 관절 파괴정도는 아직 정확한 통계는 아니지만 관절 파괴속도가 좀 느린 것 같습니다. 그리고 저희나라 환자는 류마티스 인자 양성 유무와 관절 파괴와는 연관성이 크게 없는 것 같습니다.
어쨌든 DRB1·0405 인자를 가진 사람들이 그렇지 않은 사람보다 관절파괴가 더 많이 일어난다는 조사 보고가 있습니다.
그럼 이런 유전인자를 가진 환자들이 면역학적으로 어떤 특성이 있느냐 하는 문제는 아직 결론을 얻지 못하고 있는 실정입니다. 좀더 연구가 진행돼야 할 것으로 봅니다.